高血压脑出血合并脑疝患者行开颅减压术前联合微创穿刺术的临床价值

黄 坚 杜春生 吴彬冰

广东省揭阳市普宁华侨医院神经外科，广东揭阳 515300

高血压脑出血（HCH）的病死率仍居高不下，且75%以上存活者存在不同程度的残疾[1]，而脑疝是HCH 患者颅内压上升的一种晚期并发症，是导致继发性脑干损伤的重要原因，也是引起HCH 患者致死的高风险危险因素。目前，HCH 合并脑疝采用手术治疗是公认的疗效较好的方案，主要采取开颅血肿清除术与去骨瓣减压术治疗，但入院后完善相关检查所需时间较长，对于急需减压手术治疗的患者较为不利，持续高颅压可加重患者病情，增加术后并发症发生率。微创穿刺引流术是治疗HCH合并脑疝的新技术，能在短时间内清除部分血肿，快速降低颅内压，避免继发性脑干损伤的发生。本研究对20 例高血压脑出血合并脑疝患者采用微创穿刺术联合开颅减压术治疗，获得良好临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院2017 年5 月～2018 年5 月收治的40例符合入组标准的高血压脑出血合并脑疝患者按随机数字表法分为对照组20 例和观察组20 例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 入选标准

纳入标准：（1）符合高血压脑出血合并脑疝的诊断标准，经头颅CT 等影像学检查确诊为基底节区脑出血；（2）存在高血压病史；（3）具备明确的手术指征；（4）发病时间≤6h；（5）发病至治疗时间为7 ～24h；（6）瞳孔散大时间＜30min；（7）格拉斯哥昏迷指数3 ～ 12 分；（8）患者及其家属均知情同意并签署知情同意书，已经医院伦理委员会批准。排除标准：（1）严重的心、肝、肾等器官功能性不全；（2）外伤性、动脉瘤、动静脉畸形等非高血压脑出血者；（3） 凝血功能严重异常者。剔除标准：术后死亡患者。

1.3 方法

对照组患者采用常规开颅血肿清除并去骨瓣减压术治疗，做好术前准备，进行全身麻醉，根据血肿体表投影确定骨瓣大小，设计手术切口，使用美兰或龙胆紫等色料进行标记画线，直视下使用吸引器清除颅内血肿，再使用盐水反复冲洗，检查是否存在活动性出血，出血者使用电凝出血血管止血，确定未再出血后关闭颅腔，再行去骨瓣减压。观察组患者在开颅血肿清除并去骨瓣减压术前联合微创穿刺术治疗，在CT 辅助下定位并行微创穿刺引流手术，先使用2%的利多卡因进行局部麻醉，在血肿体表投影中心处，使用YL-1 型颅内血肿穿刺针（北京万特福医疗器械有限公司，20153661560）穿刺血肿部位，抽吸未凝固的血液及脑脊液，首次抽吸量控制在原血肿量的1/3，然后送手术室实施开颅血肿清除并去骨瓣减压术。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者术前、术后1个月、术后6个月QOL及ADL评分比较（，分）

表2 两组患者术前、术后1个月、术后6个月QOL及ADL评分比较（，分）

注：与组内术前比较，aP ＜0.05

组别 n QOL ADL术后1个月 术后6个月 术前 术后1个月 术后6个月对照组 20 31.53±3.46 39.44±8.82 38.44±14.27 30.55±9.35a 24.65±6.54a观察组 20 35.47±4.25 48.23±8.23 38.80±15.60 23.50±7.52a 18.20±5.45a t 3.374 4.348 0.267 3.641 4.065 P ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 两组患者术后6个月GOS评分比较[n（%）]

1.4 观察指标

（1）术后1 个月、6 个月采用生活质量（QOL）量表评估生活质量改善情况，分数越高则生活质量越好[2]；术前及术后1 个月、6 个月采用日常生活活动能力量表(ADL)评定日常生活能力改善情况，总分为0 ～64 分，分数越低表示日常生活能力越好，＜16 分为完成正常，≥16 分为有不同程度功能下降[3]；术后6 个月采用格拉斯哥转归量表（GOS）评估预后情况，分为Ⅰ级（死亡）、Ⅱ级（植物生存）、Ⅲ级（重残）、Ⅳ级（轻中度残）、Ⅴ级（恢复良好）[4]；（2）术前、术后1 个月及术后6 个月进行美国国立卫生研究院神经功能缺损（NHISS）评分并据此评价术后1 个月近期疗效及术后6 个月远期疗效[5]，NHISS 评分下降幅度＞90%，且病残程度为0 级者为治愈，NHISS 评分下降幅度为50% ～ 90%，且病残程度为1 ～3 级为显效，NHISS 评分下降幅度为10%～49%为好转，NHISS 评分下降幅度＜10%，或NHISS 评分升高、死亡为无效，总有效率=（治愈+显效+好转）例数/总例数×100%；（3）术前、术后1个月、术后6 个月采用经颅多普勒（TCD）检查测定大脑中动脉平均流速（Vm）、大脑中动脉搏动指数（PI）；（4）统计入院至手术完成时间及再出血情况。

1.5 统计学处理

采用统计学软件SPSS19.0 对数据进行统计分析，计量资料以（）表示，采用t 检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，有序等级资料比较采用Mann-Whitney U 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前、术后1个月、术后6个月QOL及ADL评分比较

两组术后1 个月、6 个月的ADL 评分较术前明显降低，差异有统计学意义（P ＜0.05），且观察组术后1 个月、6 个月的ADL 评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。观察组术后1 个月、6 个月的QOL 明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者术后6个月临床预后比较

观察组术后6 个月的临床预后明显优于对照组，差异有统计学意义（Z=-3.501，P ＜0.01），见表3。

2.3 两组患者近期疗效及远期疗效比较

对照组术后1 个月的临床总有效率为45%（9/20），低于观察组75%（15/20），差异有统计学意义（χ2=6.750，P ＜0.05）；对照组术后6 个月的临床总有效率为65%（13/20），低于观察组95%（19/20），差异有统计学意义（χ2=8.710，P ＜0.05）。见表4。

2.4 两组患者手术前后脑部血流比较

观察组和对照组术后1 个月、6 个月的Vm 均较术前明显升高（P ＜0.05），PI 较术前明显降低，（P ＜0.05）；观察组术后1 个月、6 个月的Vm 明显高于对照组（P ＜0.05），PI 明显低于对照组（P ＜0.05）。见表5。

表4 两组患者近期疗效及远期疗效比较[n（%）]

表5 两组患者手术前后脑部血流比较

表5 两组患者手术前后脑部血流比较

注：与术前比较，aP ＜0.05；与术后1 个月比较，bP ＜0.05

组别 n Vm（cm/s） PI术前 术后1个月 术后6个月 术前 术后1个月 术后6个月对照组 20 37.12±2.16 56.50±2.70a 71.42±4.25ab 1.50±0.12 0.95±0.11a 0.90±0.12ab观察组 20 37.24±2.23 60.62±2.95a 80.13±4.28ab 1.48±0.12 0.88±0.10a 0.75±0.08ab t 0.353 4.454 6.146 0.236 3.402 5.786 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 两组患者入院至手术完成时间及再出血情况

对照组和观察组入院至手术完成时间分为（200.6±20.4）min 和（208.2±15.8）min，差异无统计学意义（t=0.967，P ＞0.05）；对照组术后再出血率为25%（5/20），观察组术后再出血率为5%（1/20）,差异无统计学意义（χ2=3.137，P ＞0.05）。

3 讨论

脑出血是高血压引起的一种严重并发症，多见于40 岁以上的中老年患者，是一种高致残率及高致死率的疾病，对患者的生命健康及生活质量产生极大威胁。脑疝是由于脑出血导致颅内压剧增，脑干受损所致，临床预后较差。手术是HCH 合并脑疝的主要治疗手段， Nayak 等[6]研究表明微创穿刺引流联合开颅血肿清除手术治疗HCH 合并脑疝能有效降低患者的死亡率。国内学者[7-8]报道高血压性脑出血合并脑疝患者先进行血肿微创穿刺急救，再行开颅血肿清除去骨瓣减压术，结果显示，患者致死率和致残率显著下降，临床疗效显著提高。临床疗效确切，可作为高血压基底节区出血脑疝行之有效的办法。目前，国内虽可见开颅术结合微创穿刺碎吸术抢救颅脑损伤脑疝的研究报道，但针对高血压脑出血并脑疝患者的研究报道较少。本研究通过本院收治的20 例HCH 合并脑疝患者采用微创穿刺引流联合开颅血肿清除去骨瓣减压手术进行治疗，并与常规开颅血肿清除去骨瓣减压术进行对比，观察两组患者近期疗效及远期预后差异，旨在为患者的康复选择最佳术式。

研究结果显示，观察组术后1 个月、6 个月的ADL 评分较术前明显降低，且明显低于对照组，术后1 个月、6 个月QOL 评分明显高于对照组。表明微创穿刺术联合开颅减压术治疗高血压脑出血合并脑疝能有效提高患者日常生活能力及术后生活质量，这是由于开颅减压术前进行微创穿刺术能够快速降低颅内高压，有助于缓解血肿对于周围脑组织产生的压迫，减轻脑出血血肿所致的继发性变化和损伤，从而达到增加治疗疗效和提升生存质量的重要目的，与文献[9-10]相符。

Qin 等[11]表明，传统开颅减压术患者需要先进行全身麻醉，且在术前需要充足的时间进行术前评价和准备，从入院到实施血肿清除术仍需80min 左右，对于急需减压手术治疗的患者较为不利，尽管实施手术治疗，术后临床预后仍然较差，具有较高致死率，且部分患者在术前准备时即可能死亡，因而，对于高血压脑出血合并脑疝患者尽快缓解由于血肿压迫而形成的脑疝是改善临床预后的关键，而在术前联合微创穿刺术正好弥补了传统开颅清除手术产生的时间缺陷，为抢救合并脑疝的患者争取了宝贵的时间。王常伟等[12]研究认为，手术时间＞72 h 是患者预后不良的重要危险因素，早期手术能够及早解除血肿的压迫效应，降低脑组织的不可逆损伤程度，进而有助于改善预后。马颖等[13]认为超早期（6h 以内）手术时患者脑出血尚未完全停止，穿刺引流会使出血灶周围压力骤然降低，加剧原有出血，建议微创穿刺术最佳手术时间应为6 ～24h，本研究病例发病至治疗时间为7 ～24h。魏璐城等[14-15]研究认为，短时间内大量抽吸血肿会导致颅内压迅速下降，不仅会引发再出血风险，且也可能因二次损伤加重病情，因而首次抽吸量根据患者病程而定，并结合患者实际情况，首次抽吸量是原血肿量的30% ～ 50%，本研究病例首次抽吸量控制在原血肿量的1/3。本研究结果显示，观察组术后6 个月的临床预后明显优于对照组。表明微创穿刺术联合开颅减压术治疗高血压脑出血合并脑疝能明显改善临床预后。

研究显示，脑出血导致颅内压急剧升高，会引起患者颅内动脉血流速度均显著减慢[16]，当颅内压大于收缩压时，收缩期血流明显下降，血流信号明显微弱，颅内压继续升高，可导致脑灌注严重不足，出现颅内动脉血流信号消失[17]。研究结果显示，观察组术后1 个月、6 个月的Vm 均较术前明显升高，且明显高于对照组，PI 较术前明显降低，且明显低于对照组。提示微创穿刺术联合开颅减压术治疗高血压脑出血合并脑疝能更快降低颅内压，及时切断颅内高压所致的恶性循环，改善患者的脑血流，减轻缺血级联反应，降低脑细胞损伤。本研究结果显示，观察组术后1 个月、6 个月的临床总有效率均明显高于对照组，表明实施微创穿刺术联合开颅血肿清除手术能获得更佳的远期疗效，与文献[18]研究相符。

综上所述，微创穿刺引流术是治疗高血压脑出血合并脑疝的新技术，具有操作简单、创伤小、术前准备时间短、安全高的特点，为后期手术争取更多时间，减少脑组织继发性损伤，但是单纯的微创穿刺引流术后血肿周围半暗带不能及时供血，导致缺血缺氧级联反应，导致病情加重，需联合开颅减压术以解除脑部血肿对患者脑实质的压迫，进而更好控制颅内压，本研究结果表明微创穿刺术联合开颅减压术治疗高血压脑出血合并脑疝能有效改善脑血流情况及减轻神经功能缺损，提高临床近期疗效及远期疗效，改善临床预后及生活质量，是抢救高血压脑出血突发脑疝患者的有效方法。