亲属活体肾移植右侧供肾原因分析

陆 姣，贾 丹，王远涛，顾春梅，张胜男*

(吉林大学第一医院 1.肾病内科；2.泌尿外二科，吉林 长春130021)

亲属肾移植手术中，因左肾静脉较长，术中易与髂外静脉行端侧吻合，同时左侧肾蒂容易暴露，便于夹闭左侧肾动脉近心端，因此左肾常常成为供肾的首选。本文回顾性分析我院2012年1月至2019年9月63例右侧供肾的原因，为亲属肾移植右侧供肾的选取提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料63例亲属供肾者，男性25例，女性38例，年龄21-64岁，平均年龄50.7岁，平均体重指数22.9，术前均行双肾CT平扫、血管成像(CTA)和肾动态显像。

1.2 供者标准根据吉林大学第一医院器官移植中心亲属肾移植供肾标准，需符合以下条件：(1)自愿原则，并通过吉林大学第一医院医学伦理委员会审核通过；(2)ABO血型相同或相容；(3)年龄介于18-65岁，无高血压、糖尿病，无重要器官和系统疾病病史或已治愈，体重指数(BMI)小于30.0；(4)血尿素氮、血肌酐正常，尿常规正常；(5)乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和丙型肝炎病毒抗体(抗-HCV)均为阴性；(6)供受者淋巴细胞毒交叉配合试验阴性；(7)HLA配型符合[1]。

1.3 右侧供肾的切取修整63例供肾者均于全身麻醉下行后腹腔镜右侧供肾切取术，热缺血时间平均1.5 min，切取的右肾冷灌注立即置于冰水中进行修整，以供亲属受者应用。

1.4 观察指标(1)双肾CT平扫、CTA和肾动态显像；(2)术前术后血肌酐、右侧髂窝引流量、引流管留置时间及术后并发症。

2 结果

2.163例亲属供肾者右肾静脉均为单支。63例供肾者中34例左肾单支或多支副肾动脉，右肾动脉单支(见图1)；8例双肾均有单支副肾动脉，右侧副肾动脉较细(见图2)；5例双肾均有副肾动脉，左侧多于右侧(见图3)；5例左侧动脉出现提前分支，距肾动脉起始处小于1.5 cm；4例右肾动脉起始处管壁钙化或狭窄；3例右侧肾盂小结石；2例供肾者为未孕女性；2例右肾较大肾囊肿。术中供肾切取顺利，术中及术后均无大量出血。引流管留置时间2-5天，平均3.4天，引流液连续2日低于20 ml时拔除引流管。

图1 左肾单支副肾动脉，右肾动脉单支 图2双肾均有单支副肾动脉，右侧副 图3 双肾均有副肾动脉，左侧多于右侧肾动脉较细

2.2 血肌酐变化及术后并发症63例供肾者术前血肌酐为59.2 μmol/l(参考值44-115)，术后24 h血肌酐为85.0 μmol/l，术后2周复查血肌酐为97.1 μmol/l，均未出现肾功能不全。1例供肾者术后出现肺部感染，抗感染治疗后症状明显好转，余62例均临床治愈。

3 讨论

肾移植手术已成为终末期肾功能衰竭的最佳治疗手段，目前由于供肾来源短缺，亲属供肾以其供肾质量较好、HLA配型好、供肾缺血时间短、可择期手术等优点，亲属活体供肾移植已成为肾移植的发展趋势[2,3]。因左侧肾蒂易于暴露，手术中便于Hem-O-lock夹闭左肾动脉近心端，同时左肾静脉较长，术中易与髂外静脉行端侧吻合，因此亲属肾移植时左肾的选取率明显高于右肾。双肾螺旋CTA为肾脏血管解剖学提供了临床依据，肾动脉的变异以副肾动脉和肾动脉过早分支最为常见。国内认为凡未经肾门进入肾脏的动脉即为副肾动脉，起源于肾动脉及其分支的动脉只要未经过肾门亦属于副肾动脉[4]。肾动脉分支距离腹主动脉起始处小于1.5 cm为提前分支[5]。国内文献报道，按照供肾者比例计算，副肾动脉发生率为38.8%-41.5%，肾动脉提前分支发生率为13.9%-28.5%[6]。肾脏多支血管严格来说仅属于解剖学变异，而非异常，不应作为肾移植手术的禁忌症[7]。

本次研究中63例亲属供肾者之所以选取右肾，其原因归纳如下：(1)34例左肾单支或多支副肾动脉，而右肾动脉单支。供肾选取除考虑左侧供肾血管的解剖学优势外，同时要考虑供肾切取的难度，副肾动脉的存在明显增加了供肾切取及与受者动脉吻合的手术难度，同时供肾热缺血时间延长，不利于术后移植肾功能恢复。(2)8例双肾均有单支副肾动脉，而右侧副肾动脉较细。参照尸肾肾动脉修整方法[8]，纤细的右侧副肾动脉供血区域不足1/5，可在供肾修整时予以结扎。(3)5例双肾均有副肾动脉，左侧数目多于右侧。随副肾动脉数目的增多，手术难度明显增大，选择副肾动脉较少的右肾可降低手术难度、减少热缺血时间。(4)5例左肾动脉出现提前分支，距肾动脉起始处小于1.5 cm。一般供肾切取时需要保留至少2 cm的肾动脉以便缝合结扎，肾动脉提前分支的存在，减少了血管吻合预留的长度，同时增加了手术难度[5]。(5)4例右肾动脉起始处管壁钙化或狭窄。在保证留给供肾者质量较好的肾脏前提下，切取的右肾可在修整时剥离钙化斑块或切除狭窄段，并不影响移植肾的血流灌注。(6)3例右侧肾盂小结石。2005年阿姆斯特丹论坛提出供肾合并结石者的选择指征，即无代谢异常、无泌尿系感染、无多发结石或肾钙质沉积症、结石直径小于1.5 cm[9,10]。3例右侧肾盂小结石大小分别为3 mm、3 mm、4 mm，术后定期复查移植肾彩超，结石大小无明显改变，不影响受者的生活质量。(7)2例供肾者为未孕女性。女性妊娠期因增大的子宫右旋，且扩张的子宫静脉压迫右侧输尿管，可能出现右侧生理性肾积水，左侧输尿管由于乙状结肠的保护，生理性肾积水发生的机会明显降低[11]。未孕女性若选择左侧供肾，妊娠后出现孤立性右肾积水的机会明显增加，导致孤立肾肾功能不全，将严重影响供肾者的生活质量和健康。(8)2例右肾较大肾囊肿。2例肾囊肿均为周围型肾囊肿，囊肿直径18 mm、24 mm，双肾动脉均为单支型，若选择左侧供肾，供肾者需长期随访，监测右肾囊肿有无压迫症状及恶变可能，而右侧供肾减少了供肾者二次手术的可能，切取下的右肾修整过程中行囊肿去顶减压术，不影响移植肾的质量。

1例供肾者术后出现肺部感染，抗感染治疗1周后临床治愈，余62例术后均恢复良好。对63例供肾者术后2周随访，复查血肌酐为97.1 μmol/l，未出现肾功能不全。

在已留给供肾者质量好的肾脏前提条件下，充分了解供肾脏血管解剖学特点，结合供肾者具体的临床资料，选取合适的供肾，有利于提高亲属供肾者供肾术后安全性及生活质量。