脑卒中后不同时段抑郁患者的认知功能与糖脂代谢异常相关性研究

南 鹤，黄 丹

(吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033)

脑卒中后抑郁(PSD)是急性脑卒中的常见并发症。据统计美国PSD的发病率占脑卒中患者的25%-79%[1]。研究显示，PSD患者的死亡风险较非PSD患者高3.5倍以上[2]。PSD会导致脑卒中患者在康复、运动及认知功能障碍恢复方面出现负面影响，继而增加患者复发神经血管事件及再次入院风险。我国卒中后3个月内的卒中后认知障碍(PSCI)的发病率为56.6%[3]。研究表明，糖尿病前期及代谢综合征患者更易发生认知功能障碍及痴呆发生[4]。虽然，急性脑卒中发生抑郁患者与认知障碍的研究较多，但对于临床上不同时期间的PSD患者的早期的糖脂代谢及认知功能差别的权威报道较少。本研究旨在进一步确定急性脑卒中患者早期防控PSD及认知功能障碍的发生提供临床数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院神经内科2017年1月至2019年12月住院223例确诊为急性脑卒中患者作为观察对象。纳入标准：经颅脑CT及MRI符合第四届全国脑血管病学术会议标准，确诊为脑卒中患者；年龄40-75岁；同意参与本项研究；排除标准：存在糖尿病、PSD、PSCI病史者；30 d内存在应用激素类药物、神经阻滞剂、免疫调节剂及精神活性药物患者；精神异常患者；患者意识不清，无法进行言语交流；随访期间存在脱访者。

1.2 分组方法由本院2名精神心理科医生于卒中后7 d、30 d、90 d参照《中国精神疾病分类方案与诊断标准(第3版)》(CCMD-3)的抑郁诊断标准及汉密尔顿抑郁量表(HAMD)测评结果进行评价。HAMD量表共涉及24项内容，当HAMD评分≥8分视为存在抑郁，该量表的一致性测定Kappa系数为0.872。当临床症状与HAMD量表结果存在差异时，由2名医生依据临床情况加以综合判定。按照患者发生PSD时间差异将患者分为7 d组、30 d组、90 d组、对照组(无PSD)。7 d组(52例)共纳入男28例、女24例，年龄42-74岁，平均年龄(57.37±8.79)岁，脑出血22例、脑梗死30例；30d组(54例)纳入男29例、女25例；年龄41-75岁，平均年龄(57.48±8.76)岁，脑出血23例、脑梗死31例；90d组(52例)纳入男28例、女24例；年龄40-75岁，平均年龄(58.12±8.89)岁，脑出血25例、脑梗死27例；对照组(65例)男35例、女30例；年龄41-75岁，平均年龄(55.92±8.62)岁，脑出血30例、脑梗死35例。四组患者性别、年龄、脑卒中类型无显著差异(P>0.05)存在可比性。

1.3 方法各组患者均采用常规治疗，发现PSD患者予以心理疏导，必要时采用抗抑郁药物治疗。

1.3.1MoCA量表 由经过专业培训的2名护理人员在安静环境下共同完成MoCA量表测查，于患者入院后7 d对其认知障碍程度进行。该量表总分1-30分，当评分≥26分为认知正常，并结合患者受教育年限校正教育偏差。该量表的克朗巴赫α系数为0.848。

1.3.2糖脂代谢指标 于卒中后7 d采集患者空腹肘静脉血5 ml，采用全自动生化分析仪进行测定，GLU采用酶法(参考值：3.89-6.1 mmol/L)、HbA1c采用酶联免疫吸附法(参考值4%-6%)、TC采用酶法(参考值：2.86-5.98 mmol/L)、LDL-C采用酶直接法(参考值：<3.12 mmol/L)、TG(参考值：0.22-1.21 mmol/L)采用微量法进行测定。均严格参考试剂说明书进行操作。

1.4 统计学处理采用双人双录原则录入数据，将数据导入SPSS软件，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较应用方差分析，计数资料采用百分率或构成比表示，组间比较采用趋势卡方检验。采用多元回归分析，明确PSD患者卒中后7 d的影响因素。应用斯皮尔曼等级相关确定等级资料的数据间的相关性，均以P<0.05存在统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者7 d时的认知功能及糖脂代谢情况存在抑郁的3组患者与对照组比较均存在显著差异(P<0.05)；7 d组、30 d、90 d组间患者比较MoCA量表评分、HbA1c、TC均存在显著差异，且随时段增加而异常程度下降(P<0.05)，见表1。

表1 四组患者的MoCA量表评分及糖脂代谢指标情况比较

注：与对照组比较，*P<0.05；与7 d组比较，#P<0.05；与30 d组比较，△P<0.05。

2.2 PSD患者的多元回归分析结果多元回归分析显示卒中后抑郁的影响因素包括，MoCA量表评分、HbA1c、LDL-C、TC，见表2。

表2 PSD患者的多元回归分析结果

2.3 MoCA量表评分与糖脂代谢指标相关性采用斯皮尔曼等级相关发现，HbA1c、TC、LDL-C异常与患者的MoCA量表评分存在显著负相关(P<0.05)，见表3。

3 讨论

脑卒中后抑郁通常发生在卒中后7 d内、1个月内、3个月内[5]。通常将卒中7 d内称为震惊期，当患者发生脑卒中后，受负性生活事件影响，出现不良情绪反应，并非实质性的抑郁障碍。随着负性情绪的发作时间的延长，在持续72 h以上时，由于疾病造成左侧脑半球受损，部分患者出现定向、语言、视觉及执行功能损伤，导致认知功能受损[6]。随着卒中时间的延长，部分临床症状得到缓解，患者情绪由震惊逐渐转为否认自身疾病，负性情绪得到部分缓解。但同时患者自身所残留的后遗症状使得部分患者步入情绪抑郁期，出现拒绝康复及功能锻炼的症状，通常在卒中后1-3个月内出现[7]。因此，对于PSD的早期防控主要集中在脑卒中发病后的3个月内。这与本研究的确诊抑郁时段相一致。

表3 不同组别的MoCA量表评分与糖脂代谢指标相关性

PSD与认知障碍的相关性主要表现形式是反应性抑郁症状。早期PSD患者的认知功能可以逆转，但脑损害程度会直接影响患者认知功能恢复的进程[8]。研究认为，中枢神经在不受损伤的前提下，认知功能会相对稳定[9]。但是不同时段发生PSD的患者间认知功能存在差异。由于脑卒中会造成大脑皮层及皮层下神经细胞变性、软化及萎缩，脑部中枢神经递质部分存在认知及情感功能障碍[10]。在未加干预的情况下，少部分患者在早期就会存在认知功能损伤。而随着脑卒中病程的延长，临床症状缓解不明显或不彻底者，随着不良情绪蓄积，逐渐发展成PSD患者。研究认为，不良情绪会导致注意力下降、智能及觉醒水平弱化，形成认知功能降低[11]。

本研究发现，HbA1c、LDL-C、TC也属于PSD的影响因素，且与PSD患者的认知功能存在负相关。这一研究结果与侯乐等研究结果相似[12]。研究显示，糖耐量异常患者容易发生大动脉血管粥样硬化及小血管玻璃样变性，会增加血管性损伤风险[13]。认知功能与脑血管性损伤及炎性因子水平直接相关[14]。研究证实，LDL-C、TC会增加患者血管性痴呆风险[15,16]。因此，对于脑卒中患者，在临床诊疗及护理过程中，应注重对PSD的早期监测，尤其是对患者的认知功能损伤程度及糖脂代谢指标HbA1c、LDL-C、TC的监测，有助于及时实施抗抑郁治疗及心理疏导，减少PSD发生风险。但本研究也存在一定不足，由于本研究针对糖脂代谢指标与认知功能的相关性研究，并未跟踪所有患者的不同时期的相关指标。对于卒中后7 d的指标用于卒中后3个月的PSD的评估仍需要进一步研究加以验证。