影像学成像在老年椎体骨折行椎体后凸成形术中的价值探讨

陈建平

(琼海市人民医院 骨科，海南 琼海571400)

经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)是近年发展起来的一种针对老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的安全有效的微创方法[1]。随着影像学技术的发展，影像学成像在手术前后的诊断、评估价值也日益受到重视。我院自2016年1月-2018年1月对66例老年骨质疏松性椎体骨折患者实施PKP，探讨影像学成像在手术前后的价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月-2018年1月收治的骨质疏松性椎体压缩骨折行PKP老年患者66例，男21例，女45例；年龄56-79岁，平均68.9岁。病程3天-4个月，平均25天。其中15例无明显外伤史，36例有摔伤史，15例有颠簸等轻度外伤史。涉及81个椎体，其中T9 、T10椎体各6例，T11椎体9例，T12椎体21例，L1椎体27例，L2椎体6例，L4椎体6例，单椎体51例，双椎体15例。患者均有腰背疼痛症状，翻身及坐起时加重，体检相应节段棘突压痛叩击痛，无神经压迫症状。大部分患者合并高血压病、糖尿病、冠心病等基础疾病。

1.2 手术方法

患者术前均行碘过敏试验。术中患者取俯卧位，C型臂X光机透视定位伤椎，将椎弓根体表投影做标记。术野碘伏消毒辅巾，1%利多卡因局麻，双侧作约8 mm切口，选择经椎弓根途径，穿刺点左侧位于椎弓根10点位，右侧2点位。透视下从椎弓根外侧缘、与矢状面成15°-20°角由后上向前下进针。透视下当侧位进针至椎体后缘，正位针尖不超过椎弓根内侧壁时，拔出内芯依次置入导针，扩张管和工作套管，用精细钻钻到椎体前中1/3为止，建立球囊的置入通道，透视见正位钻头尖端不超过中线，侧位距椎体前壁3-5 mm。置入球囊至伤椎前中1/3处，缓慢注入造影剂以扩张球囊。我院用单个球囊两侧交替扩张，压力控制在150psi以下，C型臂监视至椎体高度恢复满意，抽出造影剂，取出球囊。实时透视下将拉丝期的骨水泥推注入椎体，两侧交替推注，当骨水泥靠近椎体后壁或周缘时停止推注，待骨水泥凝固后拔出套管，穿刺点各缝合一针。术中密切观察生命体征及双下肢感觉、运动情况[2，3]。

1.3 影像学检查

66例患者均行MRI、CT及DR检查。采用美国GE公司生产的GE Sigma EXCITE 1.5T HD EchoSpeed新一代功能型高场强磁共振成像系统，做矢状位和轴位T1加权(TR、TE450/11ms)和T2加权(TR、TE2890/100ms)，扫描层厚4 mm，层距1 mm，矩阵320×256，患者于术前、术后均行两次以上MRI检查，诊断困难者b值取300，加扫DWI[4]。

CT三维重组：采用PHILIPS Brilliance 64排多层螺旋CT，行骨窗薄层图像重建，层厚为0.625 mm。椎体正侧位检查：采用GE飞天8000型DR机，于术前、术后拍摄椎体正侧位片，比较椎体前缘高度和后凸Cobb角。

1.4 观察指标

椎体骨折的诊断效能：比较MRI、CT提示的“责任椎”，将两者共同确定的责任椎定位靶椎体，如不一致则以MRI检查结果为准，针对靶椎体实施PKP术，判断诊断效能。比较手术前后椎体前缘高度、后凸畸形(Cobb)角。伤椎前缘高度值的计算：伤椎前缘高度值=(伤椎前缘高度/伤椎上下椎体前缘高度的平均值)×100%。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 MRI和CT对椎体骨折的诊断效能比较

MRI检查符合骨质疏松性椎体压缩骨折的诊断标准共有76个；CT检查诊断椎体骨折的节段共有77个；其中两者同时表现为阳性的节段有74个，见表1。

表1 MRI和CT对椎体骨折的诊断效能比较

注：χ2=0.237，P=0.650，提示两种诊断方法效能相接近

2.2 手术前后椎体前缘高度、后凸Cobb角比较

术后常规X线和CT复查，将术前、术后椎体前缘高度及cobb角的变化所得数据进行比较，见表2。

表2 手术前后椎体前缘高度、后凸Cobb角比较

3 讨论

骨质疏松症是骨组织的显微结构破坏，骨矿成分、骨基质等不断减少，骨质变薄，骨小梁减少，骨脆性增加，骨折危险度增高的一种全身代谢性疾病，是老年常见的疾病之一。随着人口老龄化的加速，骨质疏松性椎体骨折日益增多。保守治疗有较多弊端，如需长时间卧床，易产生相关并发症。

PKP是20世纪90年代初在椎体成形术(PVP)基础上发展起来的微创技术，近年来主要应用于新鲜或陈旧性无后壁骨折的疼痛性椎体压缩性骨折[5]。本研究PKP要点：①严格选择患者。有手术禁忌症的不纳入研究范围。②熟练掌握穿刺技术。术前在C型臂X线机透视下定位，调整球管位置以伤椎为中心，由后上向前下倾斜。③骨水泥要在拉丝期时推注，推注速度要均匀缓慢，双侧交替推注，同时全程影像监视，仔细观察椎体后缘，当骨水泥靠近椎体后壁或到达椎体上、下、前缘时立即停止推注，术中监测下肢运动感觉变化。④骨水泥的推注量不主张过多[6,7]。陈柏龄等[8]发现注射椎体体积10%剂量的骨水泥即可有效恢复椎体的刚度。本组注入注入骨水泥量为3.0-7 ml，平均4.7 ml，避免过量的骨水泥注入引起的渗漏。

MRI作为脊柱病变的主要检查方法，对脊椎病变的诊断具有敏感和特异性。但在老龄化社会，其使用受到诸多限制，比如体内带有磁性医疗装置：心脏支架、心脏起搏器、人工瓣膜等时，则无法通过MRI确定责任椎。CT随然信息量小，但其具有早期、安全、无创、灵敏度高、并能联合三维重建清晰定位等特点，与MRI检查形成互补，对椎体骨折的诊断定位有较高价值[9,10]。本研究结果显示：MRI检查符合骨质疏松性椎体压缩骨折的诊断标准共有76个；CT检查诊断椎体骨折的节段共有77个；其中两者同时表现为阳性的节段有74个，提示诊断效能相近。患者术后VAS评分(2.1±0.7)较术前(7.9±1.2)明显降低(P<0.05)；另外椎体前缘高度和Cobb角也明显改善(P<0.05)，提示术后DR显像，椎体前缘高度、后凸Cobb角明显改善。总之，MRI与CT对椎体骨折的诊断效能相近，影像学成像在老年椎体骨折行椎体后凸成形术中具有重要价值。