集束化护理策略在留置足背动脉导管患者中的应用

黄丽璇，李爱娟，吕桂兰

（东部战区总医院，江苏 南京 210016）

肾脏科危重症患者常常在急、 慢性肾脏病基础上合并各种严重并发症，包括肺部感染、恶性高血压、电解质紊乱等，需留置外周动脉导管以便观察血压变化、抽取动脉血气及采集血液标本。有研究显示，与桡动脉及股动脉相比，足背动脉导管穿刺成功率较高，其血肿并发率及误穿静脉率较低，且操作方便、易于掌握［1-2］。此外，一旦慢性肾脏病患者疾病进展至终末期，即需要通过透析治疗或肾移植来维持生命， 透析通路以前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常见，外周动脉穿刺应尽量避免或减少桡动脉穿刺。虽足背动脉穿刺有很多优势，但毕竟是一项有创操作，往往需要留置导管3 d 以上［3］，如护理不当，会造成局部出血、感染、血栓等并发症［4］。集束化理念是采用已经过临床实践证明且能有效改善患者结局的一系列干预措施来处理复杂、疑难疾患［5］。本研究在足背动脉留置导管过程中施以集束化护理策略，取得良好效果。 现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2016 年7 月1 日—2018 年6 月31 日入住东部战区总医院肾脏科ICU 留置足背动脉导管的患者546 例作为研究对象，将2016 年7 月1 日—2017 年6 月31 日的296 例患者设为对照组，将2017 年7 月1 日—2018 年6 月31 日的250 例患者设为观察组。纳入标准： 年龄18~70 岁； 因治疗需要留置足背动脉导管；动脉导管留置时间需≥24 h。 排除标准：血流动力学不稳定（平均动脉压＜60 mmHg）；弥散性血管内凝血；躁动、 不配合， 需要行下肢肢体约束。 对照组患者男186 例、女110 例，年龄（45.67 ± 15.32）岁，置管时间（6.06 ± 2.18） d，病情危重程度评分（15.64 ± 5.78）分，活化凝血酶原时间为（37.57 ± 17.99） s；观察组男165例、女86 例，年龄（48.54 ± 16.87）岁，置管时间（6.56 ±2.17） d，病情危重程度评分（14.45 ± 6.24）分，活化凝血酶原时间为（32.66 ± 20.37） s。 两组患者在性别、年龄、病情危重程度、活化凝血酶原时间、置管时间方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 两组患者均采用一次性使用静脉留置针（日本泰尔茂公司，20G），穿刺成功后用贴膜及医用胶布统一方法固定，并用一次性压力传感器（美国爱德华公司，PX260） 连接500 mL 冲洗液及心电监护仪进行持续动脉血压监测， 冲洗液用输液输血加压袋进行持续加压冲洗，加压袋的压力保持在300 mmHg，使冲洗液以2～4 mL/h 的速度持续冲洗，冲洗液每24 小时更换1 次。 落实各项足背动脉留置导管护理措施：①置管前做足背动脉代偿性试验， 压迫足背动脉后数秒解除压迫，颜色迅速变红，即确定胫后足底动脉代偿良好［6］；②置管、 换药时严格执行无菌操作， 保持敷料清洁干燥；③根据患者凝血情况，选择合适的冲洗液类型，保持测压管道通畅。

1.2.2 观察组 成立集束化管理小组： 由护士长担任组长，修订小组成员工作职责，负责环节和质量监控；高年资医疗专家和护理专家各1 名，任副组长，协助文献检索和评价，指导完善最终集束化护理策略；具备一定科研基础的护理组长、副组长6 名担任组员，主要负责收集临床问题，查阅相关文献及指南，结合医院实际情况制订集束化护理策略。在集束化护理策略实施前，对所有医护人员进行相关理论知识及研究的培训，重点强调改进前后的关键环节及流程；实施过程中，由每班护理组长进行质量监控， 确保每项护理措施均已落实，并将存在的问题及时反馈至护士长，由护士长组织讨论后不断完善集束化护理策略。观察组患者在对照组基础上实施集束化护理策略，主要包括以下5 个方面。

1.2.2.1 置管前的有效镇痛 为了缓解患者疼痛和心理压力、提高一次性置管成功率，置管前的有效镇痛至关重要。 有文献报道，复方利多卡因乳膏及2%利多卡因局部湿敷能够起到局部皮肤表面麻醉的作用［7-8］。 结合医院具体情况， 本研究在穿刺前先清洁穿刺部位皮肤上的污垢或油脂， 再采用6 层4 cm×4 cm 的纱布完全浸透2%利多卡因液湿敷穿刺部位，纱布中心覆盖穿刺进针点，并用一次性薄膜手套包裹覆盖；湿敷20 min后进行常规消毒置管。

1.2.2.2 选择合适的冲洗液 目前国内外用于动脉留置导管的冲洗液主要有2 种，每毫升12.5 单位肝素的生理盐水 （以下简称肝素生理盐水） 和生理盐水。Robertson 等［9］通过文献回顾后推荐，低剂量的肝素生理盐水冲洗液与生理盐水在维持动脉导管通畅和功能方面作用是相当的。Ali 等［10］则论证了使用肝素生理盐水作为动脉导管冲洗液的安全性， 且如果留置时间＞48 h，则高剂量肝素生理盐水滴注维护动脉导管功能方面优于生理盐水。 肾脏科ICU 收治的患者多数伴有慢性肾脏基础疾病， 这些患者往往存在血液高凝状态［11-12］。因此， 本研究改进既往抗凝方案没有结合专科患者特点且不统一的问题， 选用肝素生理盐水作为动脉管路冲洗液， 如患者存在出血或潜在出血风险及凝血机制障碍，则选择生理盐水作为冲洗液。医护人员每日动态评估患者凝血功能情况， 及时调整冲洗液使用类型和肝素用量。研究期间，观察组患者未出现肝素相关的不良事件。

1.2.2.3 确保管路接头处连接紧密且无血液残留 导管尖端的血流种植和各接头连接处血液残留都是引发导管相关血流感染的危险因素。 本研究护士每4 小时观察压力袋数值，确保置管尖端处导管内无血液；每次动脉穿刺及采集动脉血后将连接处及三通部位的血液冲洗干净。此外，每班护士接班时严格检查管路是否妥善固定，尤其是接头连接处。

1.2.2.4 置管处肢体保暖 ICU 患者往往存在血流动力学不稳定，需要使用血管活性药物。 研究显示，应用去甲肾上腺素时相关药物不良事件的发生率为10%～72%，包括心排出量下降、肢体缺血等［13］。 足背动脉置管后会加重下肢末梢的缺血症状，严重者可出现坏死。本研究针对该类使用血管活性药物的患者， 护士除提醒医师及时调整血管活性药物使用剂量外， 还通过使用自制下肢保暖靴套，减少患者下肢热量的丢失，以促进血液循环、减轻下肢缺血症状。

1.2.2.5 每日评估导管留置必要性 留置导管后第2天开始，每日由责任护士填写《医院血管内留置导管拔管与CRBSI 评估表》，内容包括评估日期、导管留置天数、穿刺点是否渗血渗液、导管是否污染破损以及是否存在肢端缺血坏死， 以评估患者足背动脉导管留置的必要性。患者一旦病情稳定或怀疑导管相关感染时，护士应立即通知医师予以拔除导管， 并行导管尖端血液培养，导管留置一般不超过7 d。

1.2.3 评价指标 ①穿刺置管时的疼痛程度： 两组患者在穿刺成功后， 用数字评分量表（Numerical Rating Scale，NRS）［14］进行疼痛评估，0～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛。 ②相关并发症：责任护士每日汇总两组患者置管后并发症的发生情况，包括渗血渗液、局部血肿、导管滑脱、堵塞及感染（导管尖端细菌培养为阳性）。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件进行统计分析，计数资料以频数、构成比描述，组间比较采用χ2检验或非参数Mann-WhitneyU检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者穿刺置管时疼痛程度的比较 见表1。

2.2 两组患者足背动脉导管留置期间并发症的比较 观察组患者足背动脉导管留置期间发生相关并发症11 例 （4.40%）， 对照组发生相关 并发症72 例（24.32%）， 两组总并发症发生率比较有统计学差异（χ2＝41.738，P＜0.001），两组各并发症的比较见表2。

表1 两组患者穿刺置管时疼痛程度的比较 ［n（%）］

表2 两组患者足背动脉导管留置期间并发症的比较［n（%）］

3 讨论

3.1 集束化护理策略能减轻肾脏科ICU 患者足背动脉穿刺时的疼痛 皮肤感觉神经纤维大多数分布于表皮，其痛觉感受器呈点状分布，故穿刺时患者对疼痛非常敏感［15］。患者对穿刺刺激产生的焦虑、恐惧感使其形成生理、心理上的应激状态［16］，加之患者由于疾病困扰，进一步使血管收缩，加大了穿刺的难度。本研究采用6 层4 cm×4 cm 的纱布完全浸透2%利多卡因液湿敷穿刺部位，降低了患者穿刺置管时的疼痛（P＜0.05），减少因疼痛诱发的动脉痉挛， 避免一次性穿刺不成功后反复穿刺导致局部组织的损伤， 且该方法操作简单易行，不会额外增加患者的痛苦。

3.2 集束化护理策略能够降低肾脏科ICU 患者足背动脉导管留置期间并发症的发生率 由表2 可见，两组患者在总并发症发生率、渗血渗液、肢体缺血、导管滑脱方面差异有统计学意义（P＜0.05）。 集束化护理策略在常规护理的基础上，聚焦关键护理问题，并将各项措施更加具体化和规范化，统一冲洗液的使用、确保管路接头处连接紧密无血液残留、关注下肢保暖的问题、每日动态评估，每一项策略的实施方法及目标明确，护士在护理过程中能够有的放矢、抓住重点。

4 小结

本研究在肾脏科ICU 患者留置足背动脉导管过程中，采用了组建集束化护理管理团队、良好的置管前镇痛、合适的导管冲洗液、管路接头处连接紧密无血液残留、置管处肢体保暖、每日评估导管留置必要性等集束化护理策略， 有效减轻了患者足背动脉导管穿刺时的疼痛，降低了相关并发症的发生率，值得在重症监护病房推广运用。