半紧密型医联体模式下联动式压力性损伤护理管理实践

胡娅莉，顾志娥，刘必琴，张 薇

（江苏省苏北人民医院，江苏 扬州 225002）

医联体建设是深化医改的重要步骤和制度创新，有利于优化医疗资源结构布局， 促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力［1］。 现有的医联体类型主要分为紧密型、 松散型以及介于两者之间的半紧密型［2］。 其中，半紧密型医联体内部会将部分资源进行整合、统筹调配［2］。 2015 年4 月，江苏省苏北人民医院根据扬州市委、市政府的决定，成立以该院为主体单位、10 所基层医院为成员单位的区域性半紧密型医联体。 护理部在医联体护理管理和技术帮扶过程中发现， 基层医院护理管理者对压力性损伤的护理质量不重视。压力性损伤是衡量医院护理质量管理、落实患者安全的一项基础质量指标［3］。2017 年1 月起，医联体主体单位驻点护士对基层医院压力性损伤护理质量进行管理，但是由于驻点护士管理经验不足，基层医院压力性损伤的护理质量并没有明显提高。 2018 年1 月起， 医联体主体单位采取联动式压力性损伤护理管理模式对基层医院进行管理，取得一定成效，现报道如下。

1 半紧密型医联体模式下联动式压力性损伤护理管理

1.1 组建团队 组建点对点联动式压力性损伤护理管理团队，主要包括管理负责人1 名，由医联体主体单位伤口造口小组国际造口治疗师担任；基层医院伤口联络员10 名， 由基层医院高年资且对压力性损伤护理感兴趣的护士组成； 医联体主体单位驻点护士40 名。

1.2 实施联动式压力性损伤护理管理 压力性损伤管理负责人制订基层医院伤口联络员和驻点护士的工作职责，建立医联体内部压力性损伤管理微信群和QQ群， 每季度利用网络平台上传医联体主体单位伤口护理的理论知识课件及正确换药操作演示视频， 并举办压力性损伤理论知识竞赛和伤口护理个案交流活动。基层医院伤口联络员在管理负责人和驻点护士的指导下开展压力性损伤患者的护理工作并处理简单伤口，驻点护士可指导疑难复杂伤口的处理方法， 基层联络员可通过提交会诊单给管理负责人， 并上传图片或视频以获取正确的伤口处理方案。各驻点护士参照《成人压疮预测和预防实践指南》［4］对基层医院护理人员进行相关知识培训，内容包括压力性损伤定义、Braden 评分表［5］的使用、压力性损伤的防范措施、压力性损伤分期及各期换药方法， 护理文件书写要求及护理质量评价标准等。 驻点护士每月负责将基层医院患者压力性损伤的发生、处理、转归等资料进行汇总，并提交至管理负责人处。

1.3 落实压力性损伤护理质量检查 医联体主体单位对基层医院在院患者进行压力性损伤护理质量检查。 ①压力性损伤评估情况：普通门诊入院患者8 h 内压力性损伤评估率需达到100%，危重入院患者2 h 内完成评估；压力性损伤患者（院内发生、院外带入）信息24 h 内上报基层医院护理部，上报内容与实际相符（部位、分期、大小等）；评估频次正确，且评分与病情相符；压力性损伤患者情况需记录在《压力性损伤观察记录表》中，每周至少记录2 次，护理记录单完整、及时、准确，与实际相符。 ②压力性损伤护理措施落实情况：措施落实有效（定时翻身、气垫床、体位垫、减压敷料等）；伤口局部处理方法及敷料选择得当；悬挂警示标识；健康宣教到位，患者及家属知晓预防压力性损伤的相关知识。 ③护士知晓压力性损伤风险评估与报告制度，熟知压力性损伤诊疗护理规范、工作流程及压力性损伤相关知识。

2 效果评价

2.1 评价对象 采用便利抽样法， 选取10 所基层医院正常参与夜班且不同年资的3 名护理人员，共30 名，均为女性，年龄（37.70 ± 4.31）岁，工作年限（15.80 ±6.15）年，副主任护师2 名、主管护师16 名、护师12 名。按照时间进行分组， 选取2017 年1—12 月在10 所基层医院住院的452 例患者为对照组， 采取常规护理管理模式， 即驻点护士对基层医院护理人员进行压力性损伤知识的普及， 现场指导和检查基层医院压力性损伤患者的护理质量； 选取2018 年1—12 月在10 所基层医院住院的523 例患者为观察组， 采用联动式护理管理模式。 对照组患者年龄（59.67±15.14）岁，其中男性247 例、女性205 例，危重患者占11.50%；观察组患者年龄（55.85±19.66）岁，其中男性290 例、女性233 例，危重患者占13.96%，两组患者的一般资料比较没有统计学差异（P＞0.05）。

2.2 评价指标 由压力性损伤管理负责人利用5 个工作日， 分别于2017 年12 月和2018 年12 月对基层医院住院患者压力性损伤护理质量进行检查。 ①压力性损伤风险评估率（%）：压力性损伤风险评估患者数量/同期住院患者总人数×100%（使用Braden 评分表进行评估）；②压力性损伤风险评估正确率（%）： 正确评估压力性损伤风险患者数量／评估患者数量×100%；③压力性损伤高危患者护理措施落实率（%）：落实压力性损伤预防措施正确例数／存在压力性损伤风险患者总人数×100%；④护士压力性损伤知识知晓率（%）：根据《成人压疮预测和预防实践指南》［4］自行设计压力性损伤知识问卷调查表，内容包括压力性损伤评估、预防措施、伤口换药、健康教育等，共20 个条目，每个条目均为4 个选项的单选题，采用问卷星形式进行调查。护士压力性损伤知识知晓率（%）＝压力性损伤知识回答正确条目数/总条目数×100%。

2.3 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析，计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验， 以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组住院患者压力性损伤评估和护理措施落实情况比较 见表1 。

表1 两组患者压力性损伤评估和护理措施落实情况比较［n（%）］

3.2 联动式护理管理模式实施前后护理人员压力性损伤知识知晓率的比较 观察组（实施联动式护理管理模式后） 护理人员压力性损伤知识知晓率为87.17%， 对照组 （实施联动式护理管理模式前）为36.83%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.001）。

4 讨论

4.1 联动式护理管理模式能有效提高基层医院压力性损伤的护理质量 护理管理是现代医院管理的重要组成部分， 也是直接影响医联体整体管理质量的重要因素，更是保证医联体工作成功的必要条件之一［6］。 有研究显示， 压力性损伤质量管理85%出现在系统管理上［7］。 本研究通过医联体主体单位点对点联动式压力性损伤管理团队的支持， 管理负责人建立医联体内部压力性损伤管理交流平台， 驻点护士负责培训基层医院护士压力性损伤相关知识， 基层医院伤口联络员在驻点护士和管理负责人的指导下开展压力性损伤患者的护理工作。实施联动式护理管理模式后，基层医院压力性损伤风险评估率、 压力性损伤风险评估正确率得以提高（P＜0.05）。 通过该联动式护理管理模式的实施，基层医院领导重视护理专家提出的意见， 后勤物资方面提供了气垫床、体位垫等护理用具，引进了藻酸盐敷料、网状纱布、水胶体等换药敷料，制作了“定时翻身预防压力性损伤”的标识，从表1 可看出，压力性损伤高危患者护理措施落实率得以提高（P＜0.05）。联动式护理管理模式中， 管理负责人由国际造口治疗师担任，其集管理、培训、治疗和资料汇总分析为一体， 充分体现了国际造口治疗师专科护士的自身价值［8］，激励其为患者提供更有针对性及专业化的护理。规范的压力性损伤管理可以使压力性损伤的发生率下降25%～30%［9］，这不但能够提高患者的生活质量，而且还节约医疗资源，使压力性损伤的护理管理更加规范。

4.2 联动式护理管理模式提升基层医院护理人员压力性损伤知识的知晓率 临床护理人员是压力性损伤预防的第一道防线， 护士的压力性损伤知识与态度决定了压力性损伤预防和干预措施的落实率， 系统的知识和积极的态度是降低压力性损伤发生率、 改善患者预后的必要条件［10］。 但是基层护理人员对压力性损伤的认知缺乏，护理人员基本没有外出学习交流的机会，也没有主动学习护理临床实践指南、专家共识等，从研究结果可以看出， 对照组护理人员压力性损伤知识知晓率只有36.83%，说明其缺乏压力性损伤预防和治疗临床实践指南的学习［11］。 培训工作是护理人力资源管理的重要部分，也是保证临床护理质量的重要措施［12］。医联体主体单位通过驻点护士的现场培训指导、 每季度线上网络视频授课、压力性损伤知识竞赛、个案护理交流等培训模式，形成了“走下去，请上来”“线上+线下”双向培训体系，拓宽了护理培训的形式。 研究结果显示， 实施联动式压力性损伤管理模式后基层医院护理人员压力性损伤知识知晓率提升到87.17%，较开展前得以提高（P＜0.05）。 三级医院逐渐以疑难、 急危重症患者专科护理为主，常见病、多发病和慢性病患者的护理逐渐转向基层医院， 基层护理服务需求总量快速提升［13-14］，而皮肤护理在基层医院护理工作中有着重要的作用。 联动式护理管理模式让护理人员能够承担压力性损伤的预防和简单处理工作， 从而减少基层医院患者医院内压力性损伤的发生。

5 小结

半紧密型医联体模式下联动式护理管理在基层医院压力性损伤防治工作中取得了一定成效。但是，由于基层医院在护理信息化建设方面投入资金不足， 患者压力性损伤风险评估率、 压力性损伤评估正确率未能实施信息化管控，进而不能实现数据自动提取、分类汇总等，有待于今后进一步研究完善。