双柱固定原则在骨质疏松性AO 13C 型骨折的临床应用和疗效分析

刘敬锋 王蕾* 庄澄宇 虞佩 王亚梓

骨质疏松性肱骨远端骨折大多数属于关节内骨折[1]，即AO 分型的13C 型骨折，临床上有较多的治疗方法，但由于治疗难度较大，不同研究报道的疗效差异也较大。由于骨质疏松骨折处的骨量下降，再加上肱骨远端骨折块也往往较小，因此内固定对骨折块的把持力有限，这对医生而言是一项不小的挑战。为了评价本院骨科治疗这类患者的疗效及肘关节功能，笔者回顾性分析了2008 年1 月至2017 年12 月期间手术治疗的54 例骨质疏松性肱骨远端骨折患者的资料，手术使用肘后入路，采用双柱固定原则复位骨折，用解剖型锁定加压接骨板进行固定，在康复师指导下进行功能训练，评价术后肘关节的疼痛、稳定性及活动度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008 年1 月至2017 年12 月期间，在本院手术的54 例骨质疏松性AO13C 型骨折。其中C1 型21 例，C2 型27 例，C3型 6 例;男 21 例，女 33 例; 年龄 52～75 岁，平均（65.4±5.8）岁。随访时间17 ～24 个月，平均（20.8±2.1）个月。

1.2 术前准备

13C 型骨折往往导致肘关节疼痛、肿胀，术前仔细评估软组织损伤情况，有助于更好地认识肘关节损伤。54 例患者入院后采取局部制动，用药改善软组织肿胀，待肿胀好转后再行手术治疗。在术前消肿的等待期间，可以进行影像学检查，包括CT 和MRI 检查。本组患者术前等待时间5 ～10 d，平均（7.9±1.6）d。

1.3 手术方法

采用肘后正中切口，保护尺神经，行鹰嘴截骨后，翻开肱三头肌腱至肱骨内外缘。先进行三角形底边的重建，即复位和固定髁间骨块; 再完成三角形两边的重建，即复位固定内外侧柱; 最后固定鹰嘴截骨。依据术中情况前置或原位安置尺神经。伤口常规留置引流，患肢屈肘90°位加压包扎。

1.4 术后处理

常规预防性使用抗生素、止痛、改善神经激惹和消肿治疗。拔除引流后，即可在康复师指导下进行肱二头肌、肱三头肌和前臂肌肉的等长收缩锻炼，术后3 d 行肘关节被动活动锻炼，术后5 d根据肘关节情况可以开始进行主动活动锻炼。

1.5 随访及功能评价

患者定期门诊随访，通过X 光片监测骨折的愈合时间，每次随访时记录肘关节活动度，使用Mayo Clinic 肘关节评分[2-3]评价肘关节恢复情况。

2 结果

所有患者切口一期愈合。术后有5 例患者（9.3%）出现前臂尺侧和小指皮肤感觉减退的尺神经症状。没有患者出现骨化性肌炎。骨折平均愈合时间（13.5±1.0）周。术后肘关节主动活动度: 平均伸直为 9.4°±5.6°，平均屈曲为108.1°±7.4°，平均活动范围 99.2°±10.3°。54 例患者的 Mayo Clinic 肘关节评分平均（84.7±8.1）分; 优20 例，良29 例，中5 例，差0 例。

典型病例: 患者，女，77 岁。跌倒外伤致左肘肿痛，活动受限。急诊摄片示左侧AO 13C3 型骨折（见图1A、B）。急诊入院后加压包扎，消肿治疗，术前完善肘关节CT（见图1C-F）等检查和充分术前准备。入院第8 天肿胀改善进行手术，手术时长105 min。采用肘后鹰嘴截骨入路，尺神经游离并前置。暴露骨折后，重建三角形底边即远端关节面，再重建三角形两边即内外侧柱。术后2 d 摄片（见图1G、H）。术后6 个月随访时的左肘关节活动功能外观，主动屈曲110°，主动伸直20°，活动范围90°（见图1I、J）。

图1 A.术前肘关节正位片;B.术前肘关节侧位片;C、D.术前CT 平扫;E.术前CT 三维重建前面观;F.术前CT 三维重建后面观;G.术后2 d 肘关节正位片;H.术后2 d 肘关节侧位片;I.术后6 个月随访时左肘关节主动屈曲110°;J.术后6 个月随访时左肘关节主动伸直20°

3 讨论

我国已经进入老龄化社会[4]，骨质疏松性骨折在临床上越来越多见。跌倒造成的骨质疏松性骨折主要包括胸腰椎骨折、髋部骨折、肱骨近端骨折、桡骨远端骨折及相对少见的肱骨远端骨折[5]。骨质疏松性胸腰椎骨折和髋部骨折的治疗一直受到临床医生的关注。虽然AO 13C 型骨折只占成人骨折的2%[6]，但在临床工作中，骨质疏松性13C 型骨折的患者并不少[7]。骨质疏松性13C 型骨折的特点如下:导致骨折的暴力往往是跌倒时上肢撑地造成的;骨折处骨量低下，因此骨折块往往粉碎，复位困难;内固定对骨块的把持力不足，骨块易吸收;担心术后高强度的功能锻炼可能造成再次骨折，因此易出现功能锻炼不足而导致一定程度的功能障碍;围手术期的制动容易造成进一步骨量丢失，早期功能操练又担心内固定松动;骨质疏松性骨折的骨重建和骨愈合时间相对较长，容易出现延迟愈合或不愈合;术后若跌倒易发生再次骨折。根据文献报道，不同的治疗方法都会对13C 型骨折产生不良的治疗效果[8-9]。非手术治疗可导致肘关节僵硬、肌肉萎缩、假关节形成[10]。Jupiter 等[11]回顾了相关文献后发现，有超过20%的患者对术后功能恢复情况表示失望。笔者认为，“双柱固定原则”是“三角形稳定原则”的一部分。三角形的底边即肱骨小头和滑车关节面，三角形的两边即内外侧柱结构（见图2）[12]。如果在这一区域发生骨量低下，而且又伴有骨块粉碎，那么治疗的难度可想而知。

13C 型骨折的切口暴露包括后侧入路、侧方入路（外侧和内侧入路）和前侧入路，而合适的手术入路选择和良好暴露是治疗成功的第一步[13]。切口暴露后首先要解剖重建三角形的底边。因此，术前CT 对术者了解骨折形态和骨折移位方向具有重要意义，往往可以指导手术方案。术者可以通过术前CT 来帮助辨认移位的骨块，将其复位[14-15]。术者可先用空心钉导针或克氏针将解剖复位的骨折块临时固定，确认导针位置良好后用空心钉将骨折块固定。如果发现髁间粉碎、骨质疏松或缺损的话，推荐使用位置螺钉技术，不推荐使用加压技术。Korner 等[16]认为，使用不同类型的接骨板都可以重建内外侧柱，然而该文献也指出使用LCP 在垂直平面固定能获得更出色的初始稳定性。Patel 等[17]的研究报道，选择解剖锁定接骨钢治疗骨质疏松性肱骨远端关节内骨折是一种有效的方法，术后功能恢复良好，并发症较少。本组的研究结果也证实了Patel 的观点。

文献报道，尽早进行康复锻炼对于13C 型骨折的治疗效果意义非凡[18-19]。根据笔者的研究，术后早期在康复师的指导下进行肘关节的主、被动活动度锻炼，患者没有出现肘关节僵硬和骨化性肌炎。如果术中发现肘关节侧副韧带损伤，那么术后需要支具保护2 周，再进行肘关节的活动度锻炼。对手术伤口的围手术期处理也非常关键，如果出现切口并发症，也将会推迟患者活动度锻炼的时间，可能造成患者满意度下降。

尺神经是否前置也是需考虑的问题，可根据术中内固定和尺神经的相对位置来判断是否需要将尺神经前置。对于是否将尺神经前置，目前临床上也没有统一。Shearin 等[20]进行的一项荟萃分析显示，根据肌电图评估，362 例患者术后共有19.3%的患者出现尺神经传导异常。其中，有15.3%的尺神经原位安置患者出现尺神经传导异常，而尺神经前置的患者中尺神经传导异常的发生率是 23.5%。本组患者术后有 5 例（9.3%）出现前臂尺侧和小指皮肤感觉减退的尺神经症状，但最后都得到恢复。本组患者尺神经症状的发生率并没有文献报道的那么高，笔者认为可能的原因有以下3 个方面:笔者术中对尺神经的游离保护比较重视;术后常规进行营养神经药物治疗;术后没有对本组的每位患者进行常规肌电图检查。这5 例患者的尺神经症状在术后半年内都明显好转。

根据本研究结果，笔者认为运用双柱固定原则，使用肱骨远端解剖型LCP 治疗骨质疏松性肱骨远端骨折，内固定牢靠，可以术后早期功能锻炼，肘关节功能恢复良好。本研究是单中心的非随机对照回顾性研究，因此有其自身的局限性。笔者希望今后能进行多中心的随机对照前瞻性研究来进一步探讨骨质疏松性肱骨远端骨折的最佳治疗方案，使我们的观点更具有说服力。