骨水泥强化治疗伴强直性脊柱炎的骨质疏松性椎体骨折*

陈工杰 刘涛 邱水强 陈强* 罗振东

骨质疏松性椎体骨折（osteoporotic vertebral fracture，OVF）由于骨质疏松造成椎体组织内钙质丢失，导致骨强度降低、骨脆性增加，在微外力作用下发生椎体骨折，严重影响中老年人的生存质量。

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）造成脊柱运动单元骨化、结构改变，进而导致功能丧失。AS 患者出现颈胸椎后凸、驼背畸形，颈椎和腰椎活动功能严重受损，甚至出现行走、心肺功能障碍。故AS患者后期生活极度受限。

骨质疏松症（osteoporosis，OP）是强直性脊柱炎的并发症。临床实践发现，合并AS 的OVF 患者对疼痛十分敏感。该类患者一旦出现椎体骨折，生活质量迅速下降，严重者可出现生命危险。本研究主要通过骨水泥椎体成形术治疗合并强直性脊柱炎的骨质疏松性椎体骨折来探讨骨水泥强化治疗伴强直性脊柱炎的骨质疏松性椎体骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.2 一般资料

回顾纳入2010 年1 月 ～ 2018 年1 月本科因合并强直性脊柱炎的骨质疏松性椎体骨折接受骨水泥强化椎体成形手术的33 例患者，其中男15 例，女18 例。年龄67 ～85 岁，平均（73.3±4.6）岁。

1.3 手术方法

患者取俯卧位，C 型臂 X 线机透视定位伤椎，局部麻醉后，采用强生公司生产的微创器械，经椎弓根入路行椎体后凸成形手术。结合术前影像学检查采取个性化的穿刺方法，避免穿刺针置入骨折及椎体破损部位。穿刺完毕后，球囊撑开至300 psi，调和骨水泥“拉丝期”晚期后少量多次注入椎体内。对周壁有破损者减少注入量，必要时可行分次注射。术毕观察10 min，双下肢感觉活动正常，生命体征平稳即可结束手术。术后半卧6 h，12 h 后坐起，24 h 后下地活动。

1.4 评价指标

疼痛觉进行视觉模拟量表（visual analog scale，VAS）评分和伤残 ODI 指数（Oswestry disability index，ODI）评分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示。各组资料正态性采用Kolmogorov-Smirnov 检验（K-S 检验），配对样本 检验比较手术前后计量资料间差异，<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

随访13 ～16 月，平均（13.9±1.1）个月。所纳入患者术后腰背部疼痛明显减轻或消失，术后2 d 下床活动无受限;出院前胸腰椎影像学检查证实骨水泥渗漏13 例，其中椎体周围渗漏8 例，椎弓根内渗漏1 例。末次随访时患者腰背部手术切口Ⅰ/甲愈合。

典型病例: 患者，女，70 岁。因腰背痛伴活动受限3 d入院。入院症状体征结合影像学检查提示: 胸11、胸12 及腰1 椎体骨折。既往骨质疏松病史5 年余（见图1）。

图1 A.术前胸腰段正位X 线片;B.术前胸腰段侧位X 线片;C.术前胸腰段MRI 抑脂相矢状位片;D.骨水泥强化术后3 d 胸腰段正位X 线片;E.骨水泥强化术后3 d 胸腰段侧位X 线片;F.术后13 个月胸腰段正位X 线片;G.术后13 个月胸腰段侧位X 线片

表1 患者的一般资料

患者 VAS 评分由术前（7.1±0.9）分降至术后 1 周（3.3±0.7）分（=0.000）；末次随访时（2.0±0.7）分（与术前比较=0.000；与术后1 周比较=0.000）。ODI 指数由术后 1 周（27.8±3.8）%降至末次随访（14.3±1.6）%（=0.000，见表 2）。

表2 手术前后VAS 及ODI 评分变化情况

3 讨论

强直性脊柱炎患者脊柱处于强直状态，常合并骨质疏松，在轻微外力或无明显外力作用下，脊柱发生椎体骨折几率升高，且因累及三柱而出现脊柱骨折节段不稳。合并AS的OVF 患者腰背部疼痛明显，生活质量显著下降。

临床上合并AS 的OVF 患者，无论是经椎间隙或者椎体间骨折，椎体后壁破损突入椎管并出现脊髓神经根压迫症状，通常行减压融合手术，不仅可重建脊柱序列、恢复生理曲度，亦可获得满意融合率[1-3]；但因该类患者年龄等因素限制，加之脊柱内固定手术创伤大、出血较多、手术时间长以及术后并发症等问题，故需对患者的选择及手术适应证的把握更为严格。而对于伤椎后壁完整或虽不完整但未产生脊髓神经压迫症状的该类患者，因局部序列、曲度正常，伤椎所在脊柱节段力学稳定性可保持，此时亦可行单纯伤椎骨水泥强化手术，创伤小、手术失血量少，术后可迅速回归正常生活。临床实践证实，多样化的干预措施[4-5]治疗合并 AS的OVF，均可获得满意的临床疗效。

本研究经严格准入33 例患者，骨水泥强化术后虽亦出现骨水泥渗漏者13 例（39.4%），但无脊髓神经根压迫症状。术后1 周VAS 较术前显著改变（<0.01），术后1 年时VAS评分较术前及术后1 周差异均具有统计学意义（<0.01）。笔者认为，合并AS 的OVF 患者对腰背部疼痛可能更加敏感，随着伤椎骨水泥强化术后时间延长，疼痛可明显缓解。术后1 年患者 ODI 较术后1 周亦发生显著变化（<0.01），说明伤椎骨水泥强化后随着腰背部疼痛减轻，该类患者腰部及双下肢活动功能明显恢复，日常生活功能显著改善。

骨水泥在脊柱骨折伤椎中强化治疗方式多样[6-9]。虽然骨水泥强化治疗OVF 会出现骨水泥渗漏、邻近椎体再发骨折等并发症[10]，但因其术后疼痛迅速缓解等诸多优势而得到广泛认可[11-12]。故基于椎体成形（vertebroplasty）和经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty），单纯骨水泥伤椎椎体强化治疗合并AS 的OVF，在理论和实践中证实，均可缓解患者腰背部疼痛，明显提高患者的生存质量。

综上，笔者认为，骨水泥椎体强化治疗合并强直性脊柱炎的骨质疏松性椎体骨折患者疗效明确，可显著改善该类患者的生存质量。然而，本研究还存在以下局限性:骨质疏松因素对患者生存质量的评估存在偏倚;所纳入样本量偏小，易造成较大偏差。故需进一步研究设计并扩大样本进行长期随访观察。