同一体位OLIF 联合后路导航辅助下经皮椎弓根螺钉固定治疗腰椎退行性疾病的初步应用*

高放 方忠* 李锋 吴巍 关邯峰 郭建峰 刘志维 旦增晋哲

腰椎退行性疾病是临床常见疾病。患者主要表现为腰腿痛或间歇性跛行症状，严重者还可能出现下肢瘫痪或大小便失禁。腰椎椎间融合术是治疗腰椎退行性疾病的重要手段。传统的开放经椎间孔腰椎椎间融合术是治疗腰椎退行性疾病的重要方法，但其创伤较大、出血多、并发症多[1-2]。斜外侧腰椎椎间融合术（obliquelumbarinterbodyfusion，OLIF）是近年来逐渐兴起的一门微创腰椎椎间融合技术[3]。该术式具有恢复椎间隙高度、腰椎前凸及间接减压等诸多优势[3-5]。然而行OLIF 手术时常需要变换体位，进行后路椎弓根螺钉固定，而术中变换体位势必增加了手术时间，对患者造成不利影响。因此，笔者采用同一体位（均侧卧位）进行OLIF 联合后路导航辅助下经皮椎弓根螺钉固定来治疗腰椎退行性疾病（以下简称同一体位OLIF 手术），临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共纳入2015 年8 月 ～ 2019 年2 月于本院行同一体位OLIF 联合后路导航辅助下经皮椎弓根螺钉固定的患者 22例。男 10 例，女 12 例，年龄 40 ～ 71 岁，平均年龄（57.2±10.0）岁。L3-4节段 5 例，L4-5节段 17 例。腰椎滑脱症18 例，盘源性腰痛1 例，腰椎不稳3 例。临床表现腰痛18例，间歇性跛行16 例，轻微根性疼痛4 例。

1.2 手术方法

OLIF 操作过程[6]: 全麻后取右侧卧位，C 臂透视定位并标记目标节段，左侧腹部做一个长约4 cm 切口。钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌及腹横筋膜，经腹膜后间隙暴露至腰大肌前缘和腹部大血管之间的自然间隙。安装工作通道并予以固定（OLIF25，Medtronic 公司，美国）。充分暴露目标节段椎间隙，纤维环上开口，利用各种型号绞刀和刮匙，充分切除椎间盘和终板软骨，同时突破对侧纤维环。利用试模撑开椎间隙，植入合适大小并填充同种异体骨的融合器（见图1A）。透视确认融合器位置良好，逐层缝合腹壁各层消毒包扎。继续采用右侧卧位，立即将导航参考架安装到左侧髂棘上，注册导航器械。拍摄腰椎感兴趣区术中正、侧位 X线片，导航下引导下确认目标节段进钉的体表位置，取长约1.5 cm 纵行皮肤切口，同时在导航指引下置入经皮置入椎弓根导丝（见图1B）、攻丝后置入中空的椎弓根螺钉系统（Sextant R 或 CD Horizon 系统，Medtronic 公司，美国）（见图1C），经皮固定，缝合切口（见图1D）。

图1 显示同一体位OLIF 联合后路导航辅助下经皮椎弓根螺钉固定术中操作:A. 前侧方OLIF 融合; B. 显示侧卧位下导航辅助下经皮植入椎弓根导丝;C.安装椎弓根螺钉系统并固定;D.后路切口

1.3 术后处理

术后应用抗生素预防感染，嘱患者在床上进行功能锻炼（踝关节趾屈背伸锻炼、直腿抬高锻炼及腰背部肌肉功能锻炼）。术中未放置引流管，无需拔管，术后1 d 佩戴支具下地活动。

1.4 观察指标

记录手术时间、术中出血量、术中椎弓根螺钉置钉时间，利用腰痛及下肢痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评估临床疗效。术后定期复查腰椎正、侧位片，术后1 年行CT 三维重建检查评估:椎弓根螺钉置钉准确率。通过 CT 及三维重建进行判断，评估螺钉置入的准确性。0级: 螺钉完全位于椎弓根皮质内; 1 级: 螺钉螺纹穿透椎弓根侧壁<2 mm; 2 级: 穿透椎弓根侧壁>2 mm，但无神经损伤; 3 级: 穿透并伴有神经损伤并发症。以螺钉未穿透椎弓根和椎体前端皮质，则判断为置钉准确。融合率（采用Siepe 评价方法[7]进行评估）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件对数据进行统计学分析。计量资料均采用均数±标准差表示，手术前后腰痛VAS 评分、下肢痛VAS 评分及ODI 指数比较采用配对设计资料 检验。检验水准 值取双侧0.05。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，随访时间12～24 个月，平均（15.6±4.8）个月。手术时间78～130min，平均为（96.2±15.2）min;总置钉时间 25 ～ 37 min，平均为（33.0±3.6）min。右侧（靠近手术台侧）平均置钉时间（9.0±1.4） min/枚，左侧（远离手术台侧）平均置钉时间为（7.4±1.2）min/枚，右侧平均置钉时间明显长于左侧，差异具有统计学意义（=-4.172，术中出血量55 ～100 mL，平均为（62.4±19.3）mL。

腰痛VAS 评分由术前（6.8±1.3）分下降至末次随访时（1.5±1.2）分（=15.822，下肢痛 VAS 评分由术前（6.1±1.8）分下降至末次随访时（1.0±1.0）分（=5.23，ODI 由术前（53.6±14.5）%下降至末次随访时（15.4±8.6）%（=45.672，差异均有统计学意义。具体数据见表1。

表1 患者手术前后腰痛VAS 评分、下肢痛VAS 评分及ODI 指数比较

表1 患者手术前后腰痛VAS 评分、下肢痛VAS 评分及ODI 指数比较

注:*与术前相比，差异具有统计学意义（<0.05）。

观察指标 术前 术后3 个月 术后6 个月 术后1 年 末次随访腰痛 VAS 评分 6.8±1.3 1.7±1.1* 1.5±1.0* 1.5±1.3* 1.5±1.2*下肢痛 VAS 评分 6.1±1.8 1.1±1.1* 1.2±1.2* 1.2±1.1* 1.0±1.0*ODI 指数 53.6±14.5 17.5±7.1* 18.5±8.1* 17.4±7.6* 15.4±8.6*

22 例患者共置入椎弓根螺钉88 枚。置钉准确率评估结果显示: 0 级 83 枚、1 级 4 枚、2 级 1 枚、3 级 0 枚，置钉准确率94.3%。术后1 年时所有患者均达到骨性融合，融合率为100%。

所有患者均未出现严重神经、血管损伤等并发症。2 例患者术后出现左侧大腿前内侧麻木不适，1 例患者出现腹股沟区域麻木不适，3 例患者症状轻，在术后半年内明显缓解。

典型病例: 患者，女，64 岁，退变性腰椎滑脱症（Meyerding Ⅰ度），行同一体位OLIF 联合后路经皮椎弓根螺钉固定术（见图2）。

图2 A-D.术前腰椎正侧位和动力位X 线片提示L4 椎体向前Ⅰ度滑脱，腰椎不稳;E.显示L4-5 间隙水平椎管狭窄;F、G.术后1 年随访腰椎正侧位X 线片见植入物位置良好，无螺钉断裂、松脱;H.术后1 年随访腰椎磁共振T2 相见椎管狭窄较术前明显缓解;I、J.术后1 年CT 轴位及矢状位重建显示椎弓根螺钉位置良好，无螺钉穿透椎弓根及椎体前缘

3 讨论

随着社会的发展，人们对手术要求逐渐提高，保证临床疗效同时还需要尽可能地减少手术创伤，减轻患者痛苦，防止并发症的发生。微创脊柱外科技术在近几十年来得到了持续的发展，各种微创技术被提出和应用。微创OLIF 技术近年来逐渐兴起并在国内外获得了广泛的应用。此术式利用腰大肌和椎前大血管之间自然间隙进行手术，手术微创。并且可以置入较大的融合器，达到充分的椎间隙撑开，恢复椎管容积和扩大椎间孔，达到间接减压作用[4,8]。OLIF 术式因具有微创、间接减压及有助于恢复冠状面和矢状面曲度等优势，因而广泛应用于各种腰椎退行性疾病，如盘源性腰痛、轻度椎管狭窄、轻度腰椎滑脱、腰椎不稳、退行性脊柱侧凸等[3-5]。OLIF 手术的固定方式目前主要有后路椎弓根螺钉固定（经皮或开放）、侧方螺钉固定或者不做固定（stand-alone）。而后路椎弓根螺钉固定具有更好的生物力学稳定性[9]，是目前最为常用的固定方式。然而采用后路固定术中需要将患者体位调整为俯卧位，重新消毒铺巾再手术，这无疑增加手术时间和麻醉时间。因此，为了避免术中变换体位，笔者采用单一侧卧位下进行OLIF 和后路经皮椎弓根螺钉固定手术。

同一体位OLIF 手术安全性主要依赖于侧卧位下进行经皮椎弓根螺钉固定准确性。椎弓根螺钉误置是脊柱手术最常见的并发症之一，据研究报道徒手置钉误置率为 1.2% ～41.0%[10-14]。计算机导航技术的发展显著提高了脊柱手术置钉准确性[15-16]，也降低了术中辐射剂量[17-18]。Waschke 等[19]报道在腰椎置钉方面，导航辅助置钉准确率为96.4%，高于徒手置钉93.9%。为了能够更好地实现侧卧位下椎弓根螺钉安全植入，笔者采取导航辅助下经皮置钉，本研究在侧卧位下共进行了88 枚螺钉植入，置钉准确率为94.3%，无置钉相关并发症发生。Blizzard 等[20]也报道了72 例同一体位下侧入路腰椎融合联合后路经皮置钉手术，侧卧位下置钉准确率为94.9%，与本研究结果相似。由此，说明同一体位OLIF手术置钉安全、可行。

同一体位OLIF 手术采用侧卧位下同时进行OLIF 手术和后路导航辅助下经皮椎弓根螺钉固定，可以避免术中变换体位，减少手术时间。本研究中患者平均手术时间仅（96.2±15.2）min，明显低于既往关于非同一体位单节段OLIF联合后路经皮置钉的平均手术时间119 min[6]，同时也明显短于张建锋等[21]的非同一体位手术的112min。Blizzard 等[20]研究也发现，同一体位OLIF手术平均总手术时间仅87.9min，与本研究结果相似。由此可知，通过采用侧卧位置钉的方式，可以明显缩短OLIF 联合后路经皮置钉固定的手术时间。

通过更细化分析，笔者发现本研究平均总置钉时间为（33.0±3.6）min，而患者右侧（靠近手术台一侧）平均置钉时间（9.0±1.4）min/枚，显著高于左侧（7.4±1.2）min/枚。究其原因是体位所致，患者处于右侧卧位情况下进行置钉，患者右侧进行置钉操作时，术中需从下向上进行置钉操作，操作不便，手术置钉时间更长。同时早期体位安放未将患者腰部与手术床边缘平齐，导致置钉过程中手术床阻挡手术器械，影响该侧螺钉置入。因此，在行该手术时一定要注意患者体位安放，避免影响靠近手术床一侧螺钉的植入。

本研究中所有患者VAS、ODI 评分较术前明显下降，术后临床症状均得到缓解，并未出现神经、血管损伤等严重并发症，术后随访未见内植物松动、断裂等情况。仅有3 例患者存在轻微的大腿或腹股沟区疼痛麻木，均在术后随访时明显缓解。由此可以看出，本研究术式临床疗效及安全性良好。

为了更好地实现侧卧位下后路导航辅助经皮椎弓根螺钉固定，根据术者经验，以下几个方面需要特别注意:患者体位摆放尤其重要，侧卧位的稳定性相对俯卧位差，因此体位必须固定牢靠，避免术中患者体位出现变化，导致导航漂移，从而影响经皮置钉的准确性和安全性; 其次体位摆放时需将患者腰背部与手术床边缘进行平齐，勿要将患者放置于手术床正中，以免阻挡靠近手术床一侧的置钉操作。建议导航参考架安装到髂骨上并固定牢靠，尽量靠近手术部位，距离过远容易影响置钉准确性。导航辅助进行置钉操作时，避免用力过大，导致体位变化，导航漂移。导航辅助下置钉过程，首先是置入椎弓根导丝，术中透视确认导丝位置良好后再通过导丝进行椎弓螺钉置入。因此，在导航辅助下置入导丝时可能存在导航漂移、导丝位置不佳的情况，因而需要对导丝位置进行调整。对于导丝偏移较小者，笔者的经验可以通过攻丝进行调整。首先将攻丝经导丝置入椎弓根约0.5 cm 后，将导丝拔出，调整攻丝的方向继续进行攻丝操作，攻丝完毕后将导丝重新插入攻丝中再拔出攻丝，透视再次确认导丝位置调整良好后再经导丝置入椎弓根螺钉。对于导丝位置偏移过大情况，我们需要寻找导致导丝位置不佳的原因，重新置入导丝。

综上所述，同一体位OLIF 联合后路导航辅助下经皮椎弓根螺钉固定治疗腰椎退行性疾病具有良好的可行性、安全性及临床疗效，可以避免术中变换体位，精简手术过程，节约手术时间。本研究局限性在于病例数较少，随访时间较短，非对比性研究。本研究结论的可靠性仍需要进一步研究予以证实。