椎间融合器联合锁定钛板在下颈椎骨折脱位前路术后早期稳定性的临床研究*

公伟 刘勇 刘鹏*

下颈椎骨折脱位是目前多发的颈椎骨折损伤，多见于车祸、高处坠落、重物砸伤等损伤。前路手术治疗下颈椎骨折脱位是目前公认的有效手段[1-4]。手术目的在于椎管的彻底减压、重建丢失的颈椎椎间高度和生理曲度、牢固的骨性融合[5]。颈椎骨折脱位前路手术在椎管彻底减压后，椎间融合器联合锁定钛板是重建颈椎椎间高度和生理曲度常用固定方式之一。本文旨在研究这种手术术后早期稳定性，为选用椎间融合器联合锁定钛板重建脊柱稳定性提供理论支持。选取本院自2010 年1 月至2018 年1 月下颈椎骨折脱位前路手术患者共14 例，主要研究这种术式术后神经恢复情况及术后早期颈椎稳定性，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

统计本院自2010 年1 月至2018 年1 月下颈椎骨折脱位患者，收集14 例使用椎间融合器联合锁定钛板固定的单纯前路手术患者。其中男12 例，女2 例，年龄21 ～ 59 岁，平均43.3 岁。受伤原因: 车祸伤9 例，高处坠落伤3 例，重物砸伤1 例，平地摔伤1 例。损伤节段: 单纯骨折C41 例，C52 例; 骨折伴脱位C5-68 例，C6-72 例，C5-71 例。其他合并伤: 脑震荡2 例，四肢骨折2 例，锁骨骨折1 例，肋骨骨折1 例，血气胸1 例。受伤至手术时间8 h ～14 d ，其中≤24 h 者 2 例，24 ～ 72 h 者 9 例，>72 h 者 3 例。

1.2 术前准备

患者入院后急诊行X 线片、颈椎CT 三维重建、MRI 平扫及常规化验。予以吸氧、监护、颅骨牵引制动（重量4～6kg），告病危，予以消肿、止血、营养支持治疗，并予以甲泼尼龙冲击治疗，存在呼吸困难或排痰困难者行气管切开，并行呼吸道护理。

按照Vaccaro 等提出的下颈椎损伤严重程度（SLIC）[6]对患者评分进行评分: 4 ～10 分，平均6.2 分。遵照其评分标准>4 分以手术为主，=4 分可选择手术或非手术治疗[7]，本组患者中1 例患者评分为4 分，患者存在疼痛、麻木等神经根损伤症状，积极行手术治疗。

1.3 手术方法

在全身麻醉、持续颅骨牵引下复位，透视定位病椎后行颈椎前方入路，取右侧颈部前方横行切口，逐层切开皮肤及皮下组织，切开颈阔肌，辨认胸锁乳突肌前缘，保护颈动脉鞘，纵行切开颈深筋膜，将颈动脉鞘及胸锁乳突肌牵向外侧，辨认并将气管、食管及甲状腺牵向内侧，纵向分离颈长肌及椎前筋膜，骨膜下剥离，显露颈椎椎体前方，细针再次透视下定位，置入椎体固定钉，Caspar 撑开器撑开。行椎间盘切除，刮除终板软骨，切除后纤维环，探针探查，若有骨折突入椎管，小心去除，直至椎管无压迫，植入填充松质骨粒的椎间融合器（Anter 融合器，FRP02 PEEK，北京富乐公司），椎体前方钛板（FJQ-b Ti，北京富乐公司）固定。透视下椎间融合器及钛板、螺钉位置良好。冲洗、引流，缝合颈阔肌及皮下、皮肤。

1.4 术后处理

所有患者均在重症监护病房重症监护2 ～3 d，吸氧，气道护理，必要时气管切开，颈围固定，常规予以预防感染、消肿、营养神经、补液支持、镇痛治疗，予以甲泼尼龙治疗3 d。术后24 ～48 h 拔除引流，术后3 d 复查X 线片，脱位复位良好，内置物位置满意后佩戴头颈胸支具下地活动。伤口每3 d 换药，术后7 ～10 d 拆线。支具固定12 周，更换颈围下地活动时适时保护，直至复查植骨愈合。术后3 d、3 个月、6 个月复查颈椎X 线正侧位片，收集术前、术后3 d 及术后末次复查影像学资料作为研究对象。

1.5 评价指标

按照美国创伤脊柱协会（ASIA）脊髓损伤分级[8]评定，A 级 1 例，B 级 1 例，C 级 2 例，D 级 3 例，E 级 7 例。

椎体稳定性评价（X 线检查[9]）: 水平高度以病椎相邻上椎体上缘中点到病椎相邻下椎体下缘中点之间的高度（a）为评价标准，矢状面以椎体后缘移位（b）及病椎椎体前凸角（c）为评价标准，冠状面以病椎相邻上下椎体的Cobb 角（d）为评价标准（见图1、图2）。

图1 颈椎正位片，此片上可测得椎体高度（a）和冠状位 Cobb 角（d）

图2 颈椎侧位片，此片上可测得椎体后缘移位（b）和病椎前凸角（c）

1.6 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件进行统计学分析。所有计量资料用均数±标准差记录，术前、术后、植骨愈合后随访结果使用配对 检验。<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

全部病例均获得随访，随访时间3 ～6 个月，平均随访时间3.4 个月，无死亡病例，术中无大血管、脊髓及神经、食管、气管意外损伤等并发症，术后出现咽部疼痛3 例，顽固性呃逆1 例，通过对症治疗后症状消失。无吞咽呛咳、伤口感染等并发症。随访期间无钢板、螺钉等内固定松动、断裂等并发症。术后典型病例及骨性融合情况见图3，神经恢复情况见表1，颈椎稳定性见表2、表3。

2.1 术后愈合情况

本次入组患者末次复查 X 线片均见骨性愈合，愈合时间（3.36±0.663）个月，骨性愈合率100%。

2.2 术后神经功能恢复（见表1）

表1 术前与术后ASIA 评分对比（例）

2.3 术前与术后3 d 颈椎稳定性比较（见表2）

表2 术前、术后颈椎稳定性对比

2.4 术后3 d 与植骨愈合后颈椎稳定性比较（见表3）

表3 术后3 d 与植骨愈合后颈椎稳定性对比

典型病例: 患者，男，52 岁，C4椎体骨折伴脱位，行经前路 C3-4、C4-5椎间盘切除、C4椎体滑脱复位、植骨融合内固定术，术后3 d 复查X 线片C4椎体骨折及脱位复位良好，内固定位置良好，术后3 个月复查X 线片见骨性愈合。

图3 A.术前X 线片，C4 前缘压缩性骨折伴Ⅱ°滑脱;B.术前MRI 平扫，C4 骨折水肿伴椎体滑脱，椎体前方可见新鲜血肿，椎体后方颈髓轻度受压，颈后软组织内明显水肿;C. 术后3 d X 线片，C4 滑脱已复位，椎间融合器位置良好，内固定钛板位置良好; D. 术后6 周复查X 线片，C4 滑脱复位良好，椎间融合器及钛板位置良好;E.术后3 个月复查X 线片，C4 滑脱复位及钛板固定良好，椎间融合器内可见骨性愈合

3 讨论

下颈椎骨折及脱位手术干预效果较好，特别是手术适应证把握良好，术后颈椎稳定性、神经功能恢复情况均较术前明显好转[10-12]。从本组研究数据中可以看出术前、术后不论从术后神经功能评分来看，还是术前、术后颈椎稳定性分析，术后情况均较术前明显好转，并且存在统计学意义。这也符合大多数学者的研究报道[13-15]。

3.1 下颈椎椎体稳定性评价

目前，对于颈椎骨折伴脱位患者的伤情评价，多以SLIC评分及美国ASIA 评分为主，SLIC 评分是以形态学改变、椎间盘韧带复合体损伤和神经功能状态为标准进行评分，而ASIA 属于纯以神经功能损伤为主作为评分标准。这两种评分标准在颈椎稳定性评价方面均未进一步涉及及深入。作为颈椎稳定性评价，笔者认为应该在影像学上分别从矢状位、水平位及冠状位进行评定。矢状位主要说明脱位恢复情况及前后稳定性，可以使用颈椎后缘移位程度及病椎前凸角作为评价标准。水平位主要考虑到颈椎骨折后椎体压缩程度及病椎高度的改变，可以使用椎体高度作为评价标准。冠状位主要是说明患者颈椎左右侧稳定性及侧弯情况的说明，可以使用Cobb 角作为评价标准。这3 个方面从三维立体结构角度说明颈椎的稳定性。

本次研究分别从颈椎矢状位、冠状位及水平位3 个方面评价了下颈椎骨折伴脱位的稳定性情况，不仅对颈椎术前、术后稳定性进行了对比，并且对比了颈椎术后到颈椎骨性融合后这一愈合过程的稳定性，更有助于临床医师对于颈椎骨折及脱位患者术前进行术式选择。

3.2 椎间融合器联合锁定钛板置入手术适应证

下颈椎骨折脱位前路手术是颈椎骨折脱位中常用的首选方案[2]，患者多存在椎体骨折、椎间盘损伤脱出，前者多表现为椎体压缩性骨折、粉碎性骨折或爆裂性骨折、撕脱性骨折，后者多表现为椎体滑脱、椎间盘突出或脱出进入椎管。针对颈椎粉碎性骨折或爆裂性骨折患者大部分学者常常选用椎体次全切并钛网置入重建颈椎稳定性[14-15]。对于颈椎压缩性骨折或撕脱性骨折患者来说，颈椎稳定性得以部分留存，可以选用锁定钛板重建骨性稳定，而椎体滑脱及椎间盘损伤脱出可行椎间盘切除椎间融合器置入，保证椎间隙的稳定性。

本组患者从术前与术后颈椎稳定性对比，患者术后椎体高度（水平位稳定性）和颈椎滑脱程度（矢状位稳定性）较术前明显好转，且具有统计学意义，说明颈椎压缩性骨折或撕脱性骨折伴脱位患者可行椎间盘切除椎间融合器联合锁定钛板固定。椎间融合器联合锁定钛板置入在下颈椎骨折脱位患者中手术适应证如下:单纯颈椎脱位存在椎管狭窄颈髓压迫，无下颈椎骨折;下颈椎骨折为压缩性骨折或撕脱性骨折，且无椎管内游离骨块，伴或不伴有椎体脱位，存在椎管狭窄颈髓压迫;多个节段颈椎脱位。禁忌证包括:下颈椎爆裂骨折或粉碎性骨折，椎体稳定性极差;椎管内存在游离骨块，无法通过椎间隙取出;下颈椎骨折无颈椎不稳及脊髓或神经压迫表现;下颈椎脱位仅仅通过前路手术无法矫正。

3.3 下颈椎椎体骨折椎间融合器置入术后并发症

颈髓损伤、椎管内血肿及伤口内血肿是前路颈椎手术的早期严重并发症[16]，会压迫颈髓或气管出现呼吸抑制、肺部感染，继而可能出现呼吸衰竭，患者死亡。气管插管及机械通气是解决并发症的有效手段，及时行MRI 复查，排除血肿。本组患者未出现严重的并发症得益于术中严密止血，留置通畅引流。若术后发现伤口渗血，引流不通畅伴有呼吸困难，需及时手术探查、清理血肿。

3.3.1 椎间融合器在术后早期存在下沉问题

椎间融合器作为植入物治疗下颈椎骨折脱位被临床医生使用[17]，文献尚未明确报道椎间融合器置入后出现椎体下沉及复位丢失的情况。本组研究中对比颈椎骨折术后植骨愈合前和植骨愈合后椎体高度，出现椎体高度的丢失，虽然差异无统计学意义（>0.05），但仍旧需要广大骨科医生关注。究其原因，考虑术后存在颈椎微屈伸活动，虽椎间融合器接触面积大，但在屈伸活动过程中融合器前缘压应力集中，出现骨质压缩，椎体下沉现象。

钢板移位也是内固定失效骨折复位丢失的重要原因。螺钉根部及钢板中部力学强度的大小是决定其力学疲劳特性的关键[18]，反复微动致使钢板螺钉松动滑脱、钢板断裂，或者出现钢板轻微移位，复位的椎体高度丢失，椎体下沉。术中需避免使用长钢板，因为长钢板在生物机械学上活动度低，本身被螺钉牢牢限制，很难在颈椎矢状位对齐[19]。

3.3.2 椎间融合器在术后早期存在矢状位移位问题

本组研究数据中发现在术后早期颈椎愈合塑形的过程中，愈合后椎体后缘移位程度较术后即时椎体后缘移位程度小，且本组数据具有统计学意义（<0.05），说明术后早期椎体仍旧能在正确的复位方向上移动，这说明在愈合过程中，椎体未被损伤的中、后柱在恢复过程中起到一定的积极作用。

椎体前后移位的恢复同时说明了椎体矢状位的不稳定，在骨质愈合的过程中，可能出现骨痂、椎间盘、机化增厚的后纵韧带、移植骨在前后移位恢复的同时压迫神经或脊髓，并且易引起内置物及钢板的移位及失效，需要引起广大骨科医生的注意。

本文缺点在于属于回顾性研究，数据处理存在偏倚及缺失，且无旋转稳定性研究、数据量小，尚需要多中心、大样本资料进行进一步研究。