强脉冲光联合逍遥丸治疗黄褐斑的临床疗效观察

尹 敏，麦 跃，刘 翔，殷 珊

（长沙美莱医疗美容医院，湖南 长沙，410000）

黄褐斑为一种顽固性色素斑，中医称之为肝斑、黧黑斑，其主要病因病机为肝郁气滞型、肝肾不足型、脾虚湿蕴型和气滞血瘀型等。现代医学认为黄褐斑发病原因多种，发病机制复杂，临床表现除开色素堆积外，同时伴随有皮肤光老化表现及活动性炎症问题的存在，因此黄褐斑治疗难度大，疗程长，患者满意度低。黄褐斑的治疗手段多种，包括药物治疗如氨甲环酸、光电治疗如强脉冲光、调Q激光及美塑疗法等。本院为提高黄褐斑的疗效，缩短治疗周期，采用强脉冲光联合逍遥丸治疗肝郁气滞型黄褐斑，疗效确切，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

就诊时间：2016年6月～2018年1月；就诊地点：长沙美莱医疗美容医院皮肤科；诊断：黄褐斑；例数：90例，均为女性，年龄19～52岁，平均年龄（35.7±17.5）岁；病程6个月年～13年，平均病程（35.4±17.1）年。分组：按照随机数字表法平均分成三组，每组30例：强脉冲光组、观察组和对照组，分别接受强脉冲光、强脉冲光结合逍遥丸口服、强脉冲光结合氨甲环酸口服的治疗，三组在年纪、病程、黄褐斑严重指数（MASI）方面差异无统计学意义。

1.2 纳入标准[1-2]

①符合《中国黄褐斑治疗专家共识(2015)》对黄褐斑的诊断标准。②中医辨证分型属于肝郁气滞型[3]：胸闷喜太息，情志抑郁易怒，睡眠及食欲欠佳，口苦咽干，妇女可见乳房作胀疼痛，月经不调，包括经期紊乱、推迟或提前，甚则闭经，经血可见暗色血块，经期或经期前后腹部疼痛，舌红，苔薄或薄黄，脉弦。③无氨甲环酸及逍遥丸过敏史。④抽血查凝血功能，无凝血功能障碍。

1.3 排除标准

①妊娠期、哺乳期女性患者；②面部处于急性过敏期或存在开放性伤口及感染病灶等；③近半年内存在维A酸类药物使用史；④患有贫血、黄疸、肾上腺皮质功能不全、红斑狼疮、甲状腺功能亢进或减退、肾功能衰竭等可导致皮肤颜色发生变化的疾病；⑤依从性差，疗程中无法按要求接受并坚持治疗及复查的患者，且不能保证疗程期间拒绝其他治疗的患者。

1.4 药品及仪器

逍遥丸：规格360丸/瓶，国药准字Z43020469，九芝堂股份有限公司。氨甲环酸（妥塞敏）：规格0.5g/片，进口商品注册证号H20100640，CMIC CMO CO.,LTDShizuoka Plant（日本）。王者之冠：新版美国LumenisM22，美国科医人(Lumenis)公司。皮肤检测仪：VISIA VISIA-CR专业皮肤图像分析系统第七代，美国Canfield公司。

1.5 治疗方法

术前准备：拍摄并存储每位例患者正侧面及45度角左右两侧VISIA检测照片，告知患者仔细阅读知情同意书后并签字后，按要求填写相关表格。

药物治疗：氨甲环酸 口服，0.25g/次，2次/日；逍遥丸：口服，8丸/次，3次/日。

强脉冲光治疗：1个月1次，一次三遍。根据患者皮肤类型及皮损状态，选择640nm、590nm及560nm滤光片。第一遍治疗能量选择15-18J/cm2，三脉冲模式，脉宽3ms-3ms-3ms，脉宽间隔30ms-30ms。第二遍、三遍治疗选择590nm或640nm滤光片，能量选择10J/cm2，三脉冲模式。640nm滤光片：脉宽4ms-6ms-6ms，脉宽间隔50ms-50ms。590nm滤光片:脉宽6ms-7ms-6ms，脉宽间隔50ms-50ms。若患者皮肤薄嫩，敏感程度较高，则不使用第一种能量，仅使用第二种能量。

整个疗程为6个月，治疗结束后复查凝血功能。

1.6 疗效判定及观察指标

为提高疗效判定的准确性，判定标准分为客观评价及主观评价。

1.6.1 客观评价[2，4-5]①医生对治疗前后患者黄褐斑严重指数（MASI）测评分，分数越高，说明黄褐斑病情越严重。MASI下降率(%)=(治疗前总分-治疗后总分)／治疗前总分*100%。痊愈：MASI下降率≥90%；显效：MASI下降率50%～89%；好转：MASI下降率10%～49%；无效：MASI下降率＜10%。有效率(%)=(痊愈例数显效例数)／总例数×100%。②患者填写伴随症状表。③VISIA照片。

1.6.2 主观评价患者对治疗结果的满意程度，满意程度评价分四个级别：不满意，一般，满意，很满意。

1.7 随 访

于治疗结束后3个月及6个月以电话随访及面诊随访的方式观察患者皮损情况。

1.8 统计学处理

2 结果

治疗过程中，强脉冲光组2例患者因出现病情加重，不愿继续接受治疗，在第3次治疗后退出实验。对照组一例患者因工作原因调离去外省工作退出实验，其余患者按要求完成实验。

2.1 客观评价

2.1.1 MASI评分三组患者MASI评分比较，观察组评分与对照评分相比无统计学差异（P＞0.05）。观察组及对照组评分与强脉冲光组评分相比偏低，差异有统计学意义，P＜0.05，观察组与对照组疗效优于强脉冲光组，结果如表1。

2.1.2 临床疗效强脉冲光组加重2例，患者退出实验，无效4例，有效17例，显效6例，痊愈1例，总有效率80.0%。观察组加重0例，无效0例，有效13例，显效11例，痊愈5例，总有效率100%。对照组加重0例，无效0例，有效12例，显效15例，痊愈3例，总有效率100%，如表2。

2.1.3 伴随症状三组患者中，观察组对于患者伴随症状改善效果较佳，尤其对于乳房胀痛、经期腹痛、月经不调（包括经量的改善、经期的稳定）、情绪、饮食的改善较为明显。对照组治疗过程中有5例患者出现月经的改变（包括经量减少、经期推迟及经期错乱）。强脉冲光组对伴随症状的改善无明显意义。结果如表3-5。

2.1.4 强脉冲光结合逍遥丸组治疗前后VISIA照片见图1，图2。

2.2 主观评价

三组患者对治疗结果的满意度如表6所示，逍观察组的满意度最高，强脉冲光组不满意例数最多，其次为对照组及观察组，强脉冲光组及观察组不满意患者表示治疗周期较长，对照组不满意原因为口服氨甲环酸导致的月经不良改变。

表1 三组患者治疗前后MASI评分()

表1 三组患者治疗前后MASI评分()

注：＃表示与其他两组相比，P＜0.05。

表2 三组治疗有效率比较

表3 强脉冲光组患者伴随症状改善情况

表4 观察组患者伴随症状改善情况

表5 对照组患者伴随症状改善情况

表6 三组患者对治疗结果的满意度

图1 案例1 注：患者颜面整体肤色提亮，黄褐斑区域颜色变淡，棕色区显示颜面皮肤深层色素堆积减少，黄褐斑区域色素明显改善，范围缩小，肤色均匀度改善。

图2 案例3 注：患者黄褐斑皮损区潮红消退，棕色区照片显示颜面部皮肤深层色素堆积减少，黄褐斑范围缩小，黄褐斑区域色素堆积明显减轻，肤色均匀度明显改善。

2.3 不良反应

治疗结束后复查凝血功能均无异常。治疗过程中强脉冲光组出现2例色斑加重。对照组中有5例患者分别于口服2个月及3个月后出现月经改变，嘱咐患者避开月经周期服用，4例患者月经恢复稳定，1例患者无改变，嘱咐患者停药，约两个月后月经稳定。无其他不良反应出现。

2.4 随 访

治疗结束后的3个月及6个月时进行电话随访及复诊随访，强脉冲光组有3例患者分别在第3、5个月时出现反复，对照组及观察组各有一例患者在第4、5个月时出现复发。

3 讨论

中医称黄褐斑为“黧黑斑”，“肝斑”，其认为黄褐斑为机体阴阳失衡，脏腑功能不和，身体机能发生异常的外在表现，主要责之于肝、脾、肾三脏的功能失常，以气血失调，瘀阻脉络，气血精不能上荣濡养于面为主要病机，具体可分因肝郁气滞、肝肾不足、脾虚湿蕴、气滞血瘀等，因有《医宗金鉴》云：“黧黑如尘久始暗，原于忧思恼怒成。”之说，因此，肝脾肾三脏之中，首责于肝，多因情志不畅，肝气郁滞，郁结胸中，故胸闷喜太息，日久气滞血瘀，气血不能上荣于面而生斑，不通则痛，故经期腹痛，乳房胀痛；或肝气郁结，日久郁而化热，熏蒸于面，灼伤阴血津液，故咽干口苦，日久肝肾阴虚，使颜面气血失养而生斑；或情志郁结，肝气不疏，克伐脾土，而导致脾胃虚弱，故饮食欠佳，气血生化乏源，运化失调，清阳不升则不能上荣于面，浊阴不降则痰湿水饮上蒙于面，而生黄褐斑[6-8]。现代研究显示大部分黄褐斑患者伴随抑郁和焦虑情绪情况存在，成为黄褐斑患者的主要情志障碍，在黄褐斑病变过程中起着重要作用［7，9]。肝五行属木，生理特性为调达，舒畅，因此肝气宜舒，遵刘完素“郁而不散为壅，必以宣剂以之”之旨，治疗以疏肝理气解郁为主，兼以活血消斑，予以逍遥丸口服。逍遥丸出自《太平惠民和剂局方》，作为疏肝法的代表方剂，具有疏肝理气解郁、养血健脾之效,近代研究发现，其在改善情绪抑郁方面有良好疗效[10-12]。逍遥丸治疗的是因肝郁血瘀所致的机体不适，当病机得解，不仅黄褐斑，其所致的胸闷喜太息、睡眠饮食欠佳，月经不调等症状同样得以改善。

现代医学认为黄褐斑为一种继发性面部色素增加性皮肤病，病理学检查可见皮损处黑素细胞数量较正常皮肤偏多，且黑素细胞分泌黑素颗粒的功能活跃性也偏高，黑素颗粒在局部组织发生聚集反应[3，13]。其致病因素多种，发病机制复杂，如暴晒、基因[14-15]、不良生活习惯及情绪、月经不调、药物、激素水平波动[16]、自身内分泌系统疾病[17]（如甲状腺功能异常[18]）、睡眠障碍[19]等[20]，均可诱发黄褐斑的产生，但暂无法确定其确切的发病机制，考虑与皮肤光老化反应、基底膜细胞变性坏死、真皮毛细血管扩张及数量增加，炎症反应[21]等有关。这也就解释了为什么黄褐斑患者皮肤在皮肤镜下除可见较为均匀、淡黄色或褐色的斑片外，同时还可见淡红色斑片及网状分布的毛细血管[3-4]。除此之外，屏障破坏、细胞自噬反应、光热源影响及氧化应激反应等[22-23]对黄褐斑的发生发展也起到了催化作用。

强脉冲光的波长范围为500～1200nm之间，基于选择性光吸收机理，强脉冲光的光波段作用于皮肤后，皮肤中黑素颗粒、血红蛋白及水均可吸收能量产生反应，因此，强脉冲光在临床上对于色斑、血管、细纹等均有较好疗效[24]。由于黑素细胞、血管、炎症因子、纤维组织改变等均参与黄褐斑的形成，因此强脉冲光的多波段作用，不仅可爆破色素，提亮肤色，还能破坏病变血管，增强血管功能，改善微循环；抑制血管内皮细胞活性，减少血管内皮生长因子过度表达，缓解炎症反应及色素合成，刺激真皮层胶原纤维和弹力纤维发生分子结构变化，促进纤维组织的再生，改善皮肤光老化现象[25-27]，从而起到治疗黄褐斑的作用。并且在强脉冲光的作用下，皮肤得到的不仅是色素问题的改善，更是皮肤组织结构的重新建立。

氨甲环酸为临床常用的一种止血药，主要用于纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血[28]。氨甲环酸用于黄褐斑的治疗已经有四十多年的历史了，其有效性和安全性已经受到肯定，只是具体作用机制尚不明确，考虑其通过抑制酪氨酸酶的活性，降低黑素细胞分泌黑素颗粒的活性，降低黑色素的生成起作用[29]。

笔者运用逍遥丸结合强脉冲光与氨甲环酸结合强脉冲光治疗黄褐斑进行对比，两者治疗效果无明显统计学差异，但氨甲环酸对患者整体机能的调节功效欠佳，且因其具有止血作用，部分患者出现月经量减少、经期紊乱的不良反应。另外，氨甲环酸为止血药物，若长时间服用对凝血系统仍存在较大影响，因此对于存在凝血功能异常，或有心脑血管疾病病史患者应作为用药禁忌人群。逍遥丸治疗黄褐斑的机制明确，无明显不良反应，且对于身体其他不适症状如乳房胀痛、月经不调、经期腹痛等同时具有治疗作用，其安全性高，疗效佳，值得临床推广运用。但需要注意的是，逍遥丸并不一定对所有的黄褐斑具有治疗作用，临床运用需辨证施治，对症治疗，才能获得较为理想的治疗效果，且对于月经量较多的女性患者不建议服用。另外，强脉冲光治疗黄褐斑安全有效，但需根据患者面部皮肤状态选择合适能量，根据笔者临床经验，建议不同类型选用不同能量：黄褐斑伴皮肤潮红明显，凝胶厚涂，手锯轻轻置于皮肤上，依照敏感性皮肤治疗方法使用三脉冲、长脉宽模式改善患者皮肤潮红状态，抑制皮肤炎症反应，稳定皮肤状态后再按祛斑思路治疗；黄褐斑表层色素明显患者，凝胶冷藏后薄涂，手据轻压皮肤，排除血管竞争性能量的吸收，使用560或590nm滤光片，三脉冲按建议能量使表层色素结痂淡化，后用640nm滤光片淡化深层色素。需注意的是把握治疗终点反应，治疗后皮肤轻微潮红或无明显反应即可；强脉冲光治疗后的低能量长脉宽的治疗较为重要，可有效缓解高能量治疗后的皮肤潮红，修复和缓解皮肤不适，缓解患者紧张，提高术后皮肤光泽度；另外，强脉冲光术后护理不可忽视，强脉冲光虽为无创性治疗，但皮肤吸收光能后仍处于修复阶段，建议患者至少一周不可使用洁面产品，不可使用防晒，以基础的护肤产品为主，清水洁面即可，防晒选择物理防晒。若术后忽视修复，可诱发黄褐斑的加重。

逍遥丸结合强脉冲光治疗黄褐斑安全有效，值得临床推广应用，但临床应用需辩证治疗，强脉冲光的使用根据患者不同皮肤状态选择合适的能量进行治疗，术后护理需患者严格遵守，以提高患者疗效。