ECM/SVF面部软组织填充疗效观察

暴志国，金小焕，王耀聪，王 琰

（郑州大学附属郑州市中心医院整形美容科，河南 郑州，450007）

脂肪移植已有100多年历史，自体脂肪移植以其无排异反应，无免疫原性[1]，可在体内长期存活等优点广泛应用于修复体表软组织缺损。随着脂肪移植应用范围扩大其不足之处逐渐显现，高吸收率，可达60%～70%[2]，移植中心部位会出现坏死纤维化、液化、钙化等现象[3,4]，使脂肪移植受到一定的限制。我科室与2018年6月-2019年6月,62例患者行ECM/SVF辅助脂肪移植，术后随防1-12个月，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2018年6月-2019年6月对62例患者248个部位行ECM/SVF脂肪移植，移植部位包括颞部、额部、面颊部、上睑、鼻唇沟。年龄在20岁—63岁之间，平均年龄33.81±9.66岁。追踪随访1个月至12个月。纳入标准，身体健康，无高血压、糖尿病，无慢性结缔组织病史，无吸烟史。

1.2 手术方法

术前设计，患者取坐位，以美兰标记出需要填充部位，评估需要填充量的多少。供区采用肿胀麻醉，以20ml注射器抽取脂肪颗粒，将脂肪混悬液以，1500r/min离心3min,去除肿胀液及上层油脂，获得较纯净脂肪,收取上层油脂备用。ECM/SVF提取方法，将脂肪颗粒装入20ml注射器，通过三通链接另一20ml注射器，反复推注60次，机械乳化、破壁，再用400－500目的过滤网过滤，得到乳液，负压絮凝沉淀，2000r/min离心3min，弃上层油脂及下层残液，收取富ECM/SVF组织备用，富ECM/SVF组织获取量约为脂肪组织的1.5:10[5]。受区采用局部麻醉，与发际线、眉部、口角、耳垂后、鼻唇沟等相对隐蔽部位作为进针点，以11号尖刀片做1-2ml小切口。局部以18G注脂针注射肿胀液，使组织间隙放大，毛细血管收缩，降低血管损伤机率。将制备好的ECM/SVF装入1ml注射器中以18G脂肪注射针沿小切口轻柔穿至要注射部位，回抽无回血，再退针过程中进行注射，动作轻柔、缓慢，行扇形注射。有深至浅分别对骨膜表面，肌层，皮下等组织全层进行注射。进针过程中遇到较大阻力或患者出现异常痛感及局部快速出现与注射ECM/SVF量不相称的隆起停止注射，变换进针方向停止进针。每点注射量不超过0.1ml,以增加移植物与周围组织接触面积，减少移植物中心区缺血坏死。注射时要求多点，多层次，多隧道，小剂量注射[6]。颞部填充，在发际线处做进针点，沿骨膜表面做深层扇形注射2～5ml,颞肌浅筋膜浅层及皮下注射2～3ml。额部填充，沿骨膜表面做深层扇形注射0.5～1.5ml,额肌及皮下注射1～2ml。眶下区填充，在泪沟凹陷的最外缘选择进针点，分别在骨膜表面，肌层及皮下有深至浅做扇形注射1～2ml。法令纹填充，以法令纹的最低点作为进针点，有深至浅对鼻面三角基地进行填充，注射1～2ml。以凹陷边缘或法令纹进针点设计进针点，有深至浅分别对SMAS筋膜浅层及皮下进行扇形填充，注射3～4ml。肤色暗淡，角质层变薄，色斑等可将ECM/SVF乳化液3～4ml分装到5ml注射器通过5针水光注射仪对局部进行真皮层注射。

注射部位要均匀、平滑，尽量避免阶梯或凹凸不平的情况出现。注射时可适当矫枉过正。术后进针点涂抹莫匹罗星，移植区避免揉捏按压，供区加压包扎，术后第1天渗出液较多第2、4、7天换药。应用抗生素5天。后无需特殊护理。

2 结果

本研究中颞部注射62例，颞部平均注射量（16.2 ±1.5）ml，额部注射62例，平均注射量）（4.6 ±0.7）ml,眶下区注射62例双侧平均注射量（3.0 ±0.6）ml，法令纹注射23例，双侧平均注射量（3.9 ±0.6）ml，面颊注射39例，双侧平均注射量（7.7±0.9）ml

3个月后62例患者248部位中16例患者48部位感觉颞部、鼻唇沟、额部、法令纹处吸收较多。行第二次补充注射，补充注射后患者满意。填充后面部轮廓自然，流畅，无结节，无纤维化，无感染，平缓光滑，皮肤质地明显改善，细小皱纹消失，黑眼圈、黄褐斑在填充2个月后明显改善，患者满意。

图1 女43岁，颞部凹陷、额部凹陷、鼻唇沟明显，下颌后缩，图2给予ECM/SVF填充额部，颞部，鼻唇沟，下颌术后即刻。图3 女24岁颞部凹陷，额部凹陷，眶下区凹陷，鼻唇沟明显。图4给予ECM/SVF填充额部，颞部，鼻唇沟，眶下区术后即刻。图5男 54岁眶下区软组织减少，鼻唇沟明显，皮肤粗糙毛孔粗大。图6 给予ECM/SVF填充鼻唇沟，眶下区及以水光形式真皮层注射术后1个月。图7女36岁颞部凹陷、额部凹陷、鼻唇沟明显，眶下区凹陷，双侧面部不对称。图8给予ECM/SVF填充额部，颞部，鼻唇沟，眶下区术后一个月。

图1 术前

图2 术后

图3 术前

图4 术后即刻

图5 术前

图6 术后1个月

图7 术前

图8 术后1个月

3 讨论

随着年龄增长，组织流失，面部出现软组织缺损、凹陷，皮肤变薄，干燥，缺乏弹性，呈现衰老状态。选择较好安全的填充材料丰盈面部，重现年轻时的风采成为求美者梦想，也是整形医师追求的目标。在整形外科，求美者在进行抽脂塑形的同时就可获取大量的脂肪组织。脂肪移植以其取与自身用于自身，无免疫原性，无排斥反应，无致癌性可长期存在等优势成了整形科医生实现面部年轻化的重要手段之一。脂肪移植因其吸收率较高，如何提高存活率也是整形科医生着重研究的方向。脂肪移植的方也在不断改进，发展。2001年zuk等[4]从脂肪组织中分离出脂肪源性间充质干细胞，促进了整形领域再生医学的发展。后来Matsumoto从脂肪中提取出细胞基质片段（stromal vascular fraction，SVF），将其于脂肪组织混合应用提高脂肪移植的存活率。随着脂肪移植技术的不断发展与探索，2013 年，Tonnard[7]等提出了纳米脂肪移植，将颗粒脂肪通过特殊器械破壁，去除成熟的脂肪细胞，保留具有强大再生作用的SVF及细胞外基质。后来卢峰及其研究团队发现纳米脂肪中存在着大量油滴，注入机体后增加局部炎性反应，且增加无效体积。其团队通过负压蒘凝的作用去除脂肪组织中多余油滴，应用ECM/SVF提取技术以纯物理方法提取细胞基质片段及细胞外基质，且不引入异体蛋白，深受整形医生喜爱。近年来ECM/SVF在面部年轻化中的应用得到快速的发展。传统脂肪移植物包含成熟脂肪细胞、成纤维细胞、脂肪前细胞、脂肪间充质干细胞等细胞群体及细胞外基质。其中成熟脂肪细胞数量较少约占总数量的6%-7%，而却要占总体积90%以上[8]，成熟脂肪细胞油脂含量高，体积较大，细胞壁薄，耐缺氧能力差，在移植过程中细胞壁容易破损，移植缺血期易坏死液化，从而增加无效移植体积，影响手术效果[9]。针对以上情况，我们利用ECM/SVF提取技术收取富ECM/SVF移植物，去除增加无效移植体积的成熟脂肪细胞，保留体积较小，耐缺氧能力强的脂肪前细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞、脂肪间充质干细胞等细胞群体及细胞外基质等。填充去除成熟脂肪细胞的脂肪提取物可以明显减少一次的填充量，减少无效填充体积。使填充物更有效的和周围组织接触，增加成活率。同时填充组织耐缺氧能力较强，在移植缺血期容易存活。移植物中血管内皮细胞、脂肪前细胞、脂肪间充质干细胞也可以提高到先前的5-6倍[10]，可以促进移植物血管化形成，缩短缺血期，促进移植物成活。细胞外基质也可以很好的保护SVF中细胞群体，可以为脂肪源性间充质干细胞及脂肪前细胞提供壁龛样作用，诱导脂肪源性间充值干细胞及脂肪前细胞向脂肪细胞分化，起到填充流失组织的作用。刘毅等研究发现，脂肪移植3个月后可见新的脂肪细胞出现。考虑是脂肪前细胞及脂肪源性干细胞向脂肪细胞分化的结果[1]。

ECM/SVF中富含脂肪源性干细胞，成纤维细胞，脂肪前细胞，血管内皮细胞等复合细胞群，可以分泌多种生长因子，刺激局部组织再生[11]。Uemura 等[12]证实了SVF中脂肪源性间充质干细胞可分泌血管内皮生长因子（VEGF）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）等。细胞外基质包含丰富的I型胶原蛋白，III型胶原蛋白,弹性蛋白，蛋白聚糖，氨基聚糖等成分。利用水光注射仪器将颗粒细腻的ECM/SVF注射到相应的皮肤组织中，可以刺激局部皮肤组织再生，还可以增加多种胶原蛋白含量，增加皮肤弹性，改善皮肤质地减轻皮肤皱纹[13]。综合以上因素ECM/SVF在面部年轻化当中有着广阔的前景，值得进一步探索。

面部年轻化是一个整体的概念，其治疗方案也是多方面的。如软组织的缺损修复，骨组织萎缩改善，皮肤中弹性纤维、胶原蛋白的补充等等，在面部年轻化的治疗当中，不同的治疗目的应用不同的移植方法可能让患者体会到更好的效果。ECM/SVF局部填充是一种安全有效的治疗面部衰老，实现面部年轻化方法之一。其在面部年轻化当中的应用方面的种种优势深受求美者及整形医生的青睐。当然具体远期的安全性有效性还有待更进一步临床证实。