联合筋膜鞘矫正外伤性上睑下垂的临床疗效

王永翔 ，于洪岩，祝 杏，陈志芳，马淑娟，燕晓姣，谢 斐

(1.甘肃省第二人民医院/西北民族大学附属医院整形外科，甘肃 兰州，730000；2.西北民族大学医学院，甘肃 兰州，730000)

外伤性上睑下垂多由外力因素损伤提上睑肌及其腱膜导致的不同程度的睁眼上睑无力。受伤原因多是由于车祸、外力撞击、钝挫伤、异物伤害、眼眶部手术。临床表现主要为受伤后双眼平视前方时上睑缘不能完全抬高，导致睑裂减小，遮盖视野，轻者影响外貌形象，重者引起弱视等。2016年3月至2019年3月，甘肃省第二人民医院整形外科采用联合筋膜鞘（conjoint fascial sheath,CFS）悬吊术矫正了16例（20只眼）外伤性重度上睑下垂，效果满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料

外伤性重度上睑下垂患者共16例（20只眼）。其中双眼4例，单眼12例；男性10例，女性6例；年龄13～45岁。均为外伤性上睑下垂，所有患者排除额肌力量睁眼平视时，上睑缘遮盖角膜＞6 mm，下垂量＞4mm，提上睑肌肌力＜4 mm[1]。受伤原因分别为上睑开放性损伤10例、狗咬伤4例、撞击伤（撞击后当时只有眼眶周围青肿，以后逐渐出现上睑下垂） 3例。既往手术史：10例开放性上睑损伤曾行一期裂伤清创缝合术，所有外伤性上睑下垂手术需在伤后至少6个月。

排除病例：①术中见上睑提肌损伤较轻，用6-0尼龙线将提上睑肌腱膜断端缝合并固定于上睑板后，观察睁眼正常；②术中见上睑提肌表面因瘢痕粘连，松解清除瘢痕后肌力恢复正常，睁眼恢复正常。

纳入病例：①术中见上睑提肌损伤较重，肌肉结构较混乱及肌力较弱，提上睑肌断端无法对位缝合；②提上睑肌因瘢痕增生而挛缩变性，失去收缩功能。③眼部撞击伤患者术中见提上睑肌脂肪变性或纤维化。

1.2 术前评估

上睑下垂评估：上睑缘遮挡角膜量、下垂量、提上睑肌肌力。上睑部位瘢痕评估：上睑部位外伤造成的皮肤瘢痕采用温哥华瘢痕量表（Vancouver Scar Scale,VSS）[2]，皮肤瘢痕评估在0-1分。专科评估：包括视力、眼底检查、眼球突出度、眼球运动，排除复视、结膜炎、角膜炎、眼底等疾患。全身状况评估：术前常规检查血常规、肝肾功能、出凝血、感染指标、心电图排除手术禁忌症。

1.3 治疗过程

1.3.1 手术步骤⑴设计重睑宽度在4-5mm，用蓝色记号笔标出切口线。⑵局部浸润麻醉：麻醉液配置方法：2%利多卡因5ml+ml生理盐水1:1比例稀释+1:1000的盐酸肾上腺素0.05 ml混合。上睑手术部位皮下注射2-3ml麻醉液。⑶沿设计线切开皮肤及皮下组织，松解去除睑板前瘢痕组织，充分显露睑板上缘。⑷在切口外1/3处打开眶隔，抽出外侧眶隔脂肪并去除，在眶隔脂肪与提上睑肌的间隙，沿睑板上缘水平从外侧到内侧逐步切开眶隔或者瘢痕，暴露提上睑肌腱膜（瘢痕严重的患者无法清晰显示提上睑肌腱膜），继续修剪清除提上睑肌表面增生粘连的瘢痕组织，以及外伤后脂肪变性、纤维化的提上睑肌。⑸找到提上睑肌断端，用3mm针状电极电凝模式紧贴提上睑肌腱膜下或者瘢痕下向穹隆方向分离，接近上穹隆至提上睑肌和上直肌间有间隙时，锐性分离提上睑肌和上直肌间隙至上穹隆，用整形镊夹出白色增厚有韧性的CFS。⑹用6-0尼龙线于CFS内中外3处分别缝合3针与睑板固定。通过睁眼观察上睑高度，调整CFS与睑板固定的高度，无额肌力量向上睁眼时上睑缘位于角膜边缘。

1.3.2 术后治疗⑴术后48小时内创面部位用冰袋冷敷；⑵术后涂抹红霉素软膏预防结膜炎；⑶术后给予玻璃酸钠滴眼液预防暴露性角膜炎；⑷夜间睡眠时涂抹红霉素眼膏，纱布覆盖患眼，直至眼睑能够闭合。

1.3.3 随访和疗效判断随访内容：上睑缘遮挡角膜量，下垂量，提上睑肌肌力，睁眼、闭眼功能，双眼对称性。疗效标准[3]，治愈：术后随访至少1年，上睑缘遮挡角膜2mm以内，无下垂，睁眼、闭眼功能正常，平视时瞳孔完全暴露，巩膜未显露，双眼等大对称；有效：上睑缘遮挡角膜≥2mm～≤4mm，下垂量≤2mm；无效：上睑缘遮挡角膜＞4mm，下垂量下垂量＞2mm。

2 结果

2.1 疗 效

定期随访16例（20只眼）患者3～24个月。3月随访治愈20只眼（100%）；6月随访治愈19只眼（95.0%），复发1只眼（5.0%）；1年随访治愈18只（90%），复发2只眼（10%）。1年内随访无暴露性角膜炎、上睑内翻、结膜脱垂等并发症。

2.2 典型病例

患者女性，18岁，10年前右侧上睑部位撞击后青紫肿胀，后逐渐出现右侧重度上睑下垂。右眼上睑缘遮挡角膜6mm，上睑下垂量为4 mm（图1）。术中见提上睑肌脂肪变性、纤维化，采用CFS悬吊术治疗。术后7天拆线后平视时瞳孔完全暴露（图2），术后1年随访，眼睁、闭眼功能正常，睁眼平视时瞳孔完全显露，巩膜未显露，矫正满意（图3，4）。

3 讨论

上睑下垂是一个严重影响容貌的疾病，重度上睑下垂甚至影响视力。上睑下垂从病因可分为先天性、后天性、假性上睑下垂。临床上先天性上睑下垂最常见。后天性又可分为外伤性、肌源性、神经源性及其他全身系统疾病等。当受伤后上睑部分或完全不能抬起时，称为“外伤性上睑下垂”。Nondal等[4]报道，外伤性上睑下垂占上睑下垂的11.2%。传统治疗外伤性上睑下垂的手术方法主要包括疤痕松解，额肌瓣悬吊术，提上睑肌吻合术等[5]。这些方法在矫正提上睑肌严重损伤、提上睑肌脂肪纤维化变性的患者受限。

自从Holmstrm等[6]于2002年报道了采用CFS悬吊术矫正各种类型上睑下垂的临床研究以来，国内外学者不断研究CFS的解剖结构和治疗上睑下垂的效果。Hwang等[7]于2008年通过尸体解剖详细报道了CFS的结构位置：CFS是位于上穹隆的上直肌前和提上睑肌之间的纤维结缔组织，其厚度为0.5-1.5mm，形状类似底边在前的等腰梯形，前后长8-14mm,Hwang报道该结构可以用来矫正上睑下垂。Ahn 等[8]报道了非切开法CFS悬吊术矫正21例(41只眼)轻度和中度上睑下垂患者，术后随访6个月总体改善率为 80.0%，认为非切开法CFS悬吊术矫正轻度和中度上睑下垂是安全、有效的方法。国内王振军[9]等报道了联合筋膜鞘悬吊术治疗提上睑肌缩短术后复发的重度上睑下垂336例，治愈率达86.1%，无严重并发症发生。于洪岩等[10]报道了 28例（32只眼）CFS悬吊术治疗重度上睑下垂疗效，术后随访12个月复发2只眼，总有效率93.75%，效果满意。杨超[11]等总结了2011年至2019年6月期间39篇国内外 CFS 悬吊术治疗上睑下垂的报道，肯定了CFS矫正重度上睑下垂的矫效果。

本组采用CFS悬吊术治疗16例（20只眼）外伤性肌源性重度上睑下垂，术中见瘢痕粘连、提上睑肌断裂、脂肪变性、纤维化。设计重睑线在4-5mm之间，用3mm针状电极仔细清除睑板及提上睑肌表面增生粘连的瘢痕组织，以及脂肪变性、纤维化的提上睑肌，从提上睑肌断端用3mm针状电极电凝模式紧贴提上睑肌腱膜下或者损伤后的瘢痕下向穹隆方向分离，接近上穹隆至提上睑肌和上直肌间有间隙时，锐性分离提上睑肌和上直肌间隙至上穹隆，用整形镊夹出白色增厚有韧性的CFS，用6-0尼龙线于CFS内中外3处分别缝合3针与睑板固定，通过睁眼观察上睑高度，调整CFS与睑板固定的高度，调整至无额肌力量向上睁眼时上睑缘位于角膜边缘。术后定期随访3～24个月。3月随访治愈20只眼（100%）；6月随访治愈19只眼（95.0%），复发1只眼（5.0%）；1年随访治愈18只（90%），复发2只眼（10%）。1年内随访无暴露性角膜炎、上睑内翻、结膜脱垂等并发症。所有患者术中完全矫正，在随访期间，3月内所有患者睁眼正常，但眼睑不能完全闭合。6月后有1例复发出现中度上睑下垂，1年后有2例复发出现中度上睑下垂，其余18只眼睁眼对称，眼睑能够完全闭合，有2只眼虽然复发，但上睑下垂比术前缓解。分析CFS能够矫正外伤性重度上睑下垂的原因：因为 CFS 是位于上穹隆部位的提上睑肌与上直肌之间的联合筋膜，解剖位置较深，一般开放性外伤虽然能够损伤提上睑肌，但CFS结构不会损伤，故对于外伤后提上睑肌损伤的肌源性重度上睑下垂是有效的。

图2 术后7天睁眼时瞳孔完全暴露

图3 术后1年睁眼平视，双眼对称（自拍照片）

图4 术后1年闭眼正常（自拍照片）

综上所述，CFS悬吊术对外伤所致的肌源性重度上睑下垂效果显著，术后睁眼闭眼功能能够恢复正常，术后并发症少、复发率低，是一种临床值得推广的治疗方式。