最大量提上睑肌切除术矫正重度先天性上睑下垂

刘明锁 ,宁 勇 ,李 斌 ,郭 丽 ,李俊逸

（1.武警山东省总队医院烧伤整形科，山东 济南，250014；2.武警山东省总队医院眼科，山东 济南，250014）

先天性上睑下垂的矫治以手术为主。目前，国内外上睑下垂矫正术多达一百多种，手术的原理有3类：借助上睑提肌的力量，借助额肌的力量及借助上直肌的力量[1]。重度先天性上睑下垂的矫正，仍具有挑战性，尤其如何获得一个达到对称和美观的最佳方法，还存在争议。本研究旨在回顾最大量提上睑肌切除术治疗重度先天性上睑下垂的疗效和并发症，以期为临床术式选择提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2011年5月至2018年12月笔者医院收治的行最大量提上睑肌切除的重度先天性上睑下垂患者122例（122眼），年龄3～56岁。随访3～36个月。纳入标准：根据《上睑下垂诊治专家共识》中的相关诊断标准[2]，单侧重度先天性上睑下垂或双侧不对称上睑下垂，提上睑肌功能（Levator function,LF）小于或等于4mm。每例患者仅选一眼。在不对称的双侧上睑下垂病例中，LF≤4 mm的一侧做最大量提上睑肌切除，对侧眼睑进行有限的提上睑切除术。排除神经源性、外伤性、腱膜性上睑下垂或术后随访时间少于3个月的患者。单侧与不对称双侧患者的年龄、性别、眼别、术前LF、术前MRD1、随访时间差异无统计学意义。见表1。本研究经医院伦理学委员会批准进行。

1.2 手术方法

所有手术儿童在全身麻醉和成人在局部麻醉下进行。用美蓝在距睑缘约4～6mm处设计重睑线，单侧患者如对侧是重睑，根据对侧重睑线，设计重睑线形态。再用皮肤夹持法以不出现睑闭合不全为度确定第二条标记线，两线间即为需切除的皮肤量。切除皮肤和睑板前条状轮匝肌。打开眶隔，确认腱膜前脂肪。分离提上睑肌腱膜至Whitnall韧带上方。切除腱膜前脂肪并充分止血。仔细将提上睑腱膜和Müller肌从睑板上缘分离，再于提上睑肌腱膜下向上分离，无需切断内侧角和外侧角。在提上睑肌复合体Whitnall韧带水平或以上的中央缝线，固定于睑板中央部的中上1/3处，达到所需的眼睑高度。必要时，通过调整缝线位置调整眼睑高度。在内、外侧增加缝合线，获得满意的眼睑轮廓和睑缘弧度。切除多余的提上睑肌复合体。全身麻醉患者上睑缘位于上角膜缘处，局部麻醉患者上睑缘高度大于对侧眼缘高度1mm。对侧为轻度或中度的双侧不对称性上睑下垂，行对侧睑提肌有限切除术。将切口下唇皮肤下的眼轮匝肌与对应的睑板间断固定缝合3～4针，形成自然满意的重建形态，并有利于防止发生睑内翻。皮肤切口单纯间断缝合。若睑裂闭合不全，用0号丝线于近下睑缘处做Frost缝线，以闭合睑裂并用胶布将缝线固定于额部。结膜囊涂抗生素眼膏保护角膜，绷带加压包扎24小时。

1.3 观察指标

回顾临床资料，包括术前上睑缘角膜映光点距离（marginal reflex distance-1，MRD1）、LF和术后MRD1。记录术中发现的提上睑肌裂孔或直接脂肪浸润情况以及术后并发症。术前和术后MRD1由两名检查者双盲法测量。按照LF减弱的严重程度分组：≤2 mm组和≥2.5 mm组，比较两组眼睑测量值和手术结果。

1.4 疗效标准判定

随访期内，评价患者临床疗效。根据术后MRD1，手术结果分为优、良、差。设定眼睑不能遮盖角膜缘，比对侧眼睑高1mm为过矫。见表2。

1.5 统计学处理

采用SPSS19.0软件进行统计学分析。采用独立样本t检 验和Mann-Whitney检验分析患者基线特征资料和眼睑测量值，对单侧和不对称双侧上睑下垂组进行比较。分类变量则使用Pearson卡方检验比较。以P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

术后随访，93例（76.2%）优，20例（16.4%）良，9例（7.4%）差。单侧组与双侧不对称组手术结果差异无统计学意义。两组间效果优良者与差者比较差异均无统计学意义（分别P=0.302，P=0.261）。见表3。

术后并发症包括暴露性角膜病变（13例，10.7%）、眼睑皱褶不对称（10例，8.2%）、眼睑内翻（10例，8.2%）、睫毛下垂（4例，3.3%）、过矫（4例，3.3%）和结膜脱垂（2例，0.8%）。再次手术12例（9.8%），术后均取得良好效果。

术前LF分为0～2.0mm（80例，32.9%）和2.5～4.0mm（163例，67.1%）。两组按LF的比较，两组术后手术结果无显著性差异（P=0.211）。见表4。

表1 患者术前基线特征

表2 手术效果评价

对影响手术结果的因素也进行了分析。结果优良者与差者在术中提上睑肌腱膜表现及术后并发症方面差异无统计学意义。见表5。

表3 最大提上睑肌切除术的手术效果

表4 不同提肌功能的手术结果比较

3 讨论

重度上睑下垂的手术治疗方法仍有争议。对于先天性上睑下垂的术式选择，着重考虑上睑下垂的严重程度、LF、侧位性（单或者双侧）、相关疾病（例如，小睑裂）和手术医生经验。既往大部分学者认为轻度上睑下垂采用上睑提肌缩短术，中重度上睑下垂则采用额肌筋膜瓣悬吊术。以往使用额肌悬吊术治疗重度单侧上睑下垂的研究中，满意率为77.0%～95.0%不等，这要取决于手术技术和材料[3,4]。

在先前的研究中，23.4%的单侧上睑下垂患者和18.8%的双侧上睑下垂患者被诊断为弱视[5]。同样，我们的研究显示23名患者（18.9%）术前有弱视。单侧额肌悬吊术可能因同侧非优势眼弱视及前额抬高乏力而效果不佳。Bernardini等[3]报道，弱视患者在单侧手术中，由于眉毛抬高不良，特别容易出现矫正不足。术前出现自发性前额抬高是额肌悬吊术取得良好手术效果的必要条件，由于弱视患者前额抬高乏力，建议采用最大提肌切除术而非额肌悬吊术。现在一些学者提出，由于额肌筋膜瓣悬吊术改变了上睑上提运动的生理结构及运动方向，术后易出现一些并发症，且远期效果较差，他们主张用上睑提肌缩短术治疗重度上睑下垂。根据美容学的观点，上睑提肌缩短术治疗上睑下垂，符合生理解剖结构，术后重睑弧度自然，得到不少手术医生的认可[5]。但对于下颌瞬目综合征的治疗，额肌筋膜瓣悬吊术获得良好效果[6]

提上睑肌切除术通常是对LF良好的患者进行的，一般在4mm以上。作为严重单侧上睑下垂的另一种手术方式，Epstein等[7]首次引入了超最大量的提上睑肌切除术。与双侧额肌悬吊术相比，提上睑肌切除术具有更好的美容效果，如动态眨眼、保持自然眼睑轮廓、不依赖抬高眉毛睁眼等。Göncü T等[8]在近期研究中也表明提上睑肌切除术是一种有效的治疗先天性上睑下垂的方法，包括重度上睑下垂合并LF低下的患者。他们还提出提上睑肌切除术可以使术后LF大幅度提高，这可能对手术成功有一个加性效应，特别是对那些LF低下的患者。此外，另有研究也证实在提上睑肌切除术后LF的显著改善，56例（89.2%）对术后表现满意[9]。

对于Whitnall韧带悬吊术，上眼睑只是用Whitnall韧带固定[10]，这与本研究的技术有很大的不同。为了获得更高的眼睑水平，Anderson等[10]人在一些病例中增加了上睑板切除术。然而，在上睑下垂的患者中，已经观察到Whitnall韧带断裂或萎缩[11]。对于重度上睑下垂患者，可能不能提供有力的支撑。在本研究中，锚定缝线尽可能地放置在Whitnall韧带水平或以上，术中自睑板调整眼睑水平。

2002年Holmström等[12]报道了利用联合筋膜鞘(conjoint fascial sheath，CFS) 悬吊术治疗不同程度的先天性上睑下垂，近10年来国内学者也先后报道CSF悬吊术治疗中重度上睑下垂，取得了较其他术式更好的疗效[13,14]。但是手术的不足之处在于其分离的位置较深，术者需要熟悉和掌握良好的解剖结构和层次，同时具备熟练地外科操作技巧，否则很容易造成结膜等正常结构的损伤，导致结膜脱垂甚至睑板脱垂等严重并发症[15]。此外，由于CFS是上直肌和提上睑肌的联合筋膜鞘，所以在术中若提上睑肌和上直肌分离不当，很容易造成上直肌损伤或者缝合固定到上直肌，患者出现垂直性复视[16]。

表5 优良组与差组术中提上睑肌腱膜表现及术后并发症比较

经典的最大提肌切除术或Whitnall韧带悬吊术是通过切断提肌腱膜的内侧角和外侧角来实现的，这可能导致泪腺支持结构的破坏并干扰泪液生成[7,9-10,17-19]。本研究中，没有切断内侧角和外侧角，以提供眼睑的垂直支撑并保持眼睑轮廓。这一独特的手术方法比切断两个角能更好的提高眼睑高度，并限制对泪液生成系统或上斜肌反射肌腱的损伤。因此，可以保留上眼睑及其邻近结构的正常解剖和功能。

在本研究中，根据提LF将患者分为两组（0～2mm组和2.5～4mm组），以评定术前LF是否影响手术结果。有趣的是，两组的手术结果差异没有统计学意义，这表明LF与先天性上睑下垂的手术结果无关。Göncü T等[8]最近证实，术前LF在手术成功与失败之间没有显著差异。同样，Press和Hübner[19]报道了44例中36例（81.8%）在LF小于2mm的中重度先天性上睑下垂患者行上睑提肌切除术并成功达到理想的上睑水平。提上睑肌裂孔和严重脂肪浸润与本研究中的手术效果不佳无关。术前MRD1与手术结果无显著相关性。由此推论，即使在很少或没有LF的患者中，最大提上睑肌切除术也是有效的。

在手术并发症方面，由于眼睑后层明显缩短，前层不均衡，导致睑内翻是手术效果不理想的主要原因。在本研究中，术后患者出现8.2%睑内翻和3.3%的睫毛下垂，这主要会导致内侧睫毛接触角膜，并发角膜病变。为了防止最大提肌切除术后的睑内翻，将切口下唇皮肤下的眼轮匝肌与对应的睑板间断固定缝合3～4针。所有的患者都有睑裂闭合不全（兔眼）和向下注视时的眼睑迟滞，手术前向所有患者做了充分解释，这对患者和其父母来说都是可以接受的。随着时间的推移，睑板前轮匝肌力量逐渐恢复，皮肤切口和提上睑肌结构慢慢松解，兔眼或向下注视时眼睑迟滞程度逐渐减轻[17]。虽然本研究对结果优和良者与差者在术中提上睑肌腱膜表现及术后并发症方面差异无统计学意义，但存在两组人数比例相差悬殊，可能会影响统计学结果的可信度。

本研究具有几方面的局限性。首先，受到回顾性和非随机设计的限制。另一方面的限制是患者群体的异质性，单侧与双侧比较，年龄范围广和随访期不一致。未来前瞻性研究将有助于验证最大提肌切除术的手术效果。第三方面是缺乏提上睑肌复合体具体切除的量。由于不能准确测量自睑板上缘至切除的提上肌腱膜的距离，且具有收缩性，故缺乏切除数据。提上睑肌切除术的量化，对提上睑肌功能差的先天性上睑下垂的手术成功与否可能并不重要。

总之，由于不切断内侧角和外侧角的最大提上睑切除术对严重先天性上睑下垂患者提供了一种有效和合适的治疗方法，能获得更好的矫正和美容效果。