选择性胫神经腓肠肌内、外侧头肌支离断在小腿塑形中的应用分析

周 建，项中勇，王启立

（1.郑州安美星河医疗美容门诊部 美容外科，河南 郑州，473000；2.郑州安莱美医疗美容门诊部 美容外科，河南 郑州，473000）

现代社会女性对形象的要求越来越高，追求完美的小腿曲线，希望小腿纤细修长。对于小腿粗壮、肌肉轮廓突出的女性来说，受到较大困扰，强烈要求改善小腿外观，因此临床进行小腿塑形的女性逐渐增多[1]。小腿的形态由其结构决定，肌肉是小腿体积的主要部分，腓肠肌肥厚是造成小腿肥大、粗壮的主要原因，而支配腓肠肌运动的神经有腓肠肌内侧头肌支和腓肠肌外侧头肌支，离断运动神经可使腓肠肌失去收缩，也失去运动神经对其的营养，而逐渐发生萎缩[2]。这给临床手术治疗提供了理论依据。但手术治疗也存在创伤较大、操作复杂、瘢痕明显等问题。注射A型肉毒毒素损伤小、操作简单，但对肌肉收缩的效果有限。本研究进一步分析选择性胫神经腓肠肌内、外侧头肌支离断在小腿塑形中的应用，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018年1月-2018年12月在我院整形外科治疗的50例小腿塑形患者随机分为两组，均为女性患者。观察组25例，年龄18-38岁，平均年龄（27.2±5.1）岁，小腿最大周径（37.4±3.6）cm；对照组25例，年龄18-40岁，平均年龄（27.6±5.3）岁，小腿最大周径（37.2±3.4）cm；所有患者均存在小腿肌肉轮廓明显，内侧肌肉肥大，提踵位或穿高跟鞋行走时尤为明显，确诊为小腿肥大；所有患者术前检查踝、膝关节屈伸功能均正常，测量小腿最大周径并拍照，必要时检测肌电图；排除从事下肢力量或负重大的职业、小腿肌肉或淋巴存在病变；对比两组的年龄、小腿最大周径等一般资料无明显差异，具有可比性。

1.2 方法

对照组使用A型肉毒毒素注射治疗，应用衡力（注射用A型肉毒毒素，兰州生物制品研究所生产，规格100 U/支），每支用生理盐水2ml稀释，一般使用3-4支；根据小腿肌肉肥大的范围，主要在腓肠肌内侧头标记注射点，一般每侧设计15～20个注射点，每个注射点间隔2 cm，确保各点之间均匀分布，肌肉明显隆起处可适当缩小间隔；患者取俯卧位，常规消毒小腿，以1 ml皮试注射器刺入注射点中，回抽无血后在各个点注射稀释好的A型肉毒毒素，以免直接注入血管，注射后常规留观30 min，无不适后可离开；嘱患者禁止按摩注射部位，以减少药液弥散，禁止服用氨基糖甙类药物，以免发生药物相互作用[3]。观察组使用选择性胫神经腓肠肌内、外侧头肌支离断术，患者俯卧位，行硬膜外麻醉，从腘窝中点横皱襞行2cm横切口，行局部浸润麻醉，药用0.5%利多卡因和1：20万肾上腺素10ml，逐层切开，钝性分离脂肪组织、浅筋膜、肌间隙以及深筋膜，透过深筋膜可看到白色粗大的胫神经，沿胫神经的内外侧找到腓肠肌内外侧头肌支，找出不同终端方向的神经，做好区别和保护，使用神经电刺激逐一对各神经进行确认，区分腓肠肌内外侧头肌支，必要时分离至腓肠肌内外侧头肌肌门处，以防误伤共干的比目鱼肌肌支；用刀片离断腓肠肌内外侧头的神经肌支及其分支，并切除神经5-10mm；若发现有两支腓肠肌内侧头肌支，确认后一并切断；术后卧床，取屈膝位，3d后下床活动，小腿戴弹力套3-4周，定期来院复查观察膝、踝关节活动情况以及行走情况[4-5]。

1.3 观察指标

术前、术后3个月、6个月、12个月分别测定小腿最大周径，计算缩小比例；采用自制小腿美观度及患者满意度，每项10分，由患者自行打分，得分越高支美观度、满意度越高；观察有无感觉及运动障碍、瘢痕增生、色素沉着、腘动静脉损伤等并发症发生。

1.4 统计学方法

应用SPSS23.0统计学软件，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05为有统计学意义。

表1 两组术前术后小腿最大周径比较（cm，）

表1 两组术前术后小腿最大周径比较（cm，）

注：*与对照组相比，P＜0.05。

图① 为患者A术前

图② 为患者A比你术后6个月

图③ 为患者B术前

图④ 为患者B术后3个月

图⑤ 为患者C术前

图⑥ 为患者C术后

图⑦ 为患者D术前

图⑧ 为患者D术后

2 结果

2.1 小腿最大周径

两组术前术后小腿最大周径比较，见表1。典型案例1-4见图1-8.

2.2 小腿美观度及患者满意度

观察组的小腿美观度评分为（9.3±0.3）分，患者满意度评分为（9.6±0.2）分，对照组的小腿美观度评分为（8.1±0.6）分，患者满意度评分为（7.8±0.9）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 并发症

观察组25例中，发生感觉及运动障碍3例、瘢痕增生1例、色素沉着1例、腘动静脉损伤0例，并发症发生5例（20%）；对照组25例中，发生感觉及运动障碍1例、无其他并发症发生，并发症发生1例（4%）；差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

临床治疗小腿肥大的方法较多，遵循小腿缩容的理念，可选择A型肉毒毒素注射术、脂肪抽吸术、胫神经腓肠肌内外侧头肌支切断术、肠肌切除术等，不同治疗方式各具优缺点。小腿脂肪致密且较薄，抽脂术容易造成局部凹凸不平、皮肤瘀斑、出血、坏死等并发症，还使得肌肉轮廓更明显，效果不能令人满意。直接切除腓肠肌手术创伤大、术后恢复时间长，可发生瘢痕、神经损伤、皮肤不平整、血肿等并发症，临床使用明显受限[6]。A型肉毒毒素注射术在临床应用较多，具有操作简单、快捷、创伤微小的优点。本研究应用300-400U的安全剂量，标记注射点进行注射，几乎不产生不良反应，风险极小。但研究结果中，对照组术后12个月的小腿最大周径才缩小1cm，缩小比例才2.69%。说明A型肉毒毒素注射术对小腿最大周径的缩小效果不明显，仅能部分改善小腿肌肉轮廓形态，突出的腓肠肌内侧头变得相对平滑[7]。但部分患者的疗效不佳，甚至无效，可能与行走较多导致肉毒毒素阻断神经肌肉接头肌肉的效果不佳有关。另外，大多患者在术后6个月即开始反弹，因此常需反复注射，同时受到A型肉毒毒素毒性用量的影响，无法达到满意的小腿塑形效果[8]。

选择性胫神经腓肠肌内、外侧头肌支离断术在本研究中获得了较为满意的效果，在术后3个月、6个月、12个月的小腿最大周径上明显低于术前，且无明显反弹，缩小比例高达13.37%。由于影响小腿外观的肌肉主要为腓肠肌内外侧头和比目鱼肌，比目鱼肌主要提供踝后方的力量，腓肠肌协助比目鱼肌，只有在跑、跳等运动时才会参与，因此失去腓肠肌作用对日常的行走和站立影响不大[9]。通过离断腓肠肌内外侧头肌支，将腓肠肌功能丧失，腓肠肌萎缩，可达到安全、有效的小腿塑形效果[10]。注意的是，术中寻找胫神经上全部4个不同终端方向的神经需要谨慎并使用神经电刺激加以确认，以免损伤重要的血管神经。

小腿后群肌肉主要由小腿三头肌（腓肠肌和比目鱼肌）构成。在日常生活中，比目鱼肌倾向于力量，是维持站立姿势平衡的主要肌肉，提供踝后方的力量，负责腿的稳定性。腓肠肌倾向于速度，只有在跑跳等运动时，才会参与[11]。因此，腓肠肌萎缩后不会影响日常站立和行走。胫神经位于腘窝处最浅面，是坐骨神经的续行段，腓肠肌内/外侧头肌支、比目鱼肌肌支和腓肠内侧皮神经均是主要的胫神经分支。腓肠肌内/外侧头肌支支配腓肠肌内外侧头的伸缩，比目鱼肌肌支支配比目鱼肌的伸缩，腓肠内侧皮神经支配小腿内侧的皮肤感觉[12]。因此，离断腓肠肌内/外侧头肌支可获得确切腓肠肌萎缩效果。临床解剖研究显示，腓肠肌内/外侧头肌支在胫神经上的起点较为恒定，一般在腘窝中点上下不超过3cm的范围以内能够找到。

选择性胫神经腓肠肌内、外侧头肌支离断术的适应征和禁忌证在临床较为明确。对于小腿腓肠肌内侧和外侧过度肥大、小腿美观度欠佳、小腿肌肉强硬外观有强烈的改善意愿的患者为本术式适应征。职业运动员、舞蹈演员、既往有小腿疾病史或手术史、先天性“O”形腿者为手术禁忌证[13]。

手术成功的关键在于准确找到腓肠肌内、外侧头肌支及其分支入肌门前，给予一次性切断。从腘窝中点横皱襞入路，解剖至深筋膜，沿胫神经的内、外侧追寻腓肠肌内、外侧头肌支，找出神经的各不同终端方，用神经电刺激器逐一确认区分各分离出的神经。一并切断腓肠肌内、外侧头肌支及其分支入肌门前，如发现有两支腓肠肌内侧头肌支，经神经电刺激器确认后一并切断[14]。术中需注意保护小隐静脉分支以及胫神经束下方的腘动静脉，使用的神经定位器需高效而灵敏，在切断腓肠肌内侧头和近中侧的比目鱼肌的神经分支时，应切除5～10mm长神经段，以免切断的神经在日后发生复原。

徐翔等[15]研究显示，女性96侧小腿腓肠肌肌性肥大行该术式，术后早期可以行走、站立，随访3个月至2年，受术者下肢活动如常，小腿曲线变柔和，提踵位肌肉突出，小腿最大周径缩减（3.8±1.2）cm，外观明显改善。认为选择性胫神经腓肠肌肌支离断瘦小腿术，可改善小腿肌性健壮粗大外观，达到瘦小腿和改善小腿外形之目的。

本研究结果显示，观察组术后3个月、6个月、12个月的小腿最大周径明显小于对照组，缩小比例高于对照组（P＜0.05）；观察组术后12个月的小腿美观度评分、患者满意度评分均明显高于对照组（P＜0.05）；观察组感觉及运动障碍、瘢痕增生、色素沉着、腘动静脉损伤等并发症发生率高于对照组（P＜0.05）。充分证明选择性胫神经腓肠肌内、外侧头肌支离断可获得良好的小腿塑形效果，整体的满意度较高，但手术不可避免的造成创伤，需要临床更为精确的神经判断技术，以最大限度降低手术风险。

综上所述，选择性胫神经腓肠肌内、外侧头肌支离断在小腿塑形中的应用效果确切，总体疗效及满意度高，值得在临床推广使用。