基于德尔菲法对苗医内治法之补体法临床证候调查问卷分析

于浩潼，葛正行，周 洵，付莲花，柯晓峰

（1.贵阳中医学院，贵州 贵阳 550000；2.贵州省中西医结合医院，贵州 贵阳 550000）

1 研究背景

民族医药学是祖国传统医药学的重要组成部分，是我国各族人民在几千年生产生活实践和与疾病做斗争中逐步形成，并不断丰富发展的医学科学，为中华民族繁衍昌盛做出了重要贡献，对世界文明进步产生了积极影响。近年来，民族医药事业发展相继被纳入《中医药健康服务发展规划（2015-2020年）》、《中医药发展战略规划纲要（2016-2030年）》等多项国家重要战略规划，尤其是《中医药法》的出台，使民族医药迎来空前发展机遇。苗医作为民族医学的重要组成部分，更应大力促进其发展。但是由于苗族医学无本民族文字记载，它的医药知识、技能都依靠“口传”的方式传承，在临床应用中，临床以上多以个人经验及传承医药知识为指导，进行诊治，尚未形成系统的诊疗规范。目前对苗医研究大多以苗药、苗医外治法为主，针对内治法研究较少，而临床当中针对大多数疾病治疗多以口服苗方为主，因内治法尚无统一标准，临床医生多凭个人经验进行诊治，针对同一疾病治疗方案有很大差异，本研究通过德尔菲法为苗医内治法之补体法常见证候及各证候主次症进行整理分析，确定补体法的常见证候及主次症，为临床应用补体法提供依据，促进苗族医学发展。

2 对苗医内治法认识

苗医内治法指以药物内服为主进行治疗的方法，根据药物性质和性能特点，具体可分为赶毒法，败毒法，攻毒法，表毒法，止痛法，冷疗法，热疗法，提火法，退火法，补体法，退火法，帮交环法，补体法，退气法，止塞法，解危法，复合法等十七种治法[1-4]。作为苗医三大治疗法则之一，目前已广泛应用于临床，已在临床应用中证明其有效性，由于苗医对其知识、技能多依靠“口传”方式传承，临床中关于内治法尚无完整的诊疗规范，多根据个人经验治疗。

2.1 对内治法中补体法认识

2.1.1 概述

补体法主要用于惠气衰弱以及各薄港搜（物质）亏损的病候（多由于供生物质不足，或内外伤害等因素导致的亏损病变证候群），多用药补或食补[1-4]。

2.1.2 发病机制

饮食的营养缺乏，或外伤的损害，疾病的消耗等，都可使身体的汁水、浆液、血、惠气、筋骨、骨骼等各薄港搜（物质）减少，因而导致搜媚若（能量）的化生不足而出现亏损病候[1-4]。

3 苗医目前现状

近年来许多研究者通过民间走访的形式对苗医理论技术进行收集、整理，逐渐形成一套具有自身特色医学理论体系，且收集整理大量具有苗医特色的诊疗方法，并编著发表多本苗医书籍及论文，对于苗医发展产生极大的促进作用，使更多的人了解、认识苗族医学。但苗医发展仍存在很多问题，一、苗医研究时间短，仍有很多理论、诊疗技术仍未挖掘，其理论体系仍需不断完善。二、许多苗医从业人员文化程度较低，缺乏高级人才，这些极大程度限制苗医发展。三、目前大多数苗医从业人员多无系统性学习苗医理论，多是一代代传承下来，从业过程中，尚未形成系统的诊疗规范。

3 资料与方法

3.1 调查对象

结合本次研究的目的和研究范围，根据德尔菲法对专家人数的建议（10～50人）[5-6]，并遵循代表性、权威性、地域性相结合的原则从三大苗族文化圈中遴选出40位从事苗医临床或科研工作的专家（主治以上职称）进行专家问卷调查（每轮问卷20位专家）。

3.2 编制调查问卷

3.2.1 条目池建立

由两名统计人员采用Excel录入数据，建立两轮专家调查问卷数据库，数据录入完毕，仔细核对两个数据库各数据信息，如发现差异，及时核对修改。

3.2.2 条目筛选

对所收集所书籍和文献中有关涉及到补体法的证候及各症状相关症状内容进行整理，对于疾病的症状和描述相似的经讨论后合并为一个。

3.2.3 条目筛选结果

通过对收集补体法证候及各证候相关症状内容整理分析并对相似内容整合得后出以下结果：

补体法证候：汁水亏虚、浆液亏虚、血液亏虚、惠气亏虚、筋骨亏虚。

汁水亏虚症状：口干口渴、口唇焦裂、皮肤干燥、舌干无津、毛发枯槁、少汗、无汗、眼窝下陷、小便短少、大便干结、精神萎靡、体重减轻、脉虚细数。

浆液亏虚症状：眩晕耳鸣、腰膝酸软、性功能减退、遗精早泄、月经不调、不孕不育、过早衰老、神疲健忘、失眠多梦、焦虑烦躁、发育障碍、潮热盗汗、牙齿松动、夜尿频多、气喘、气促、心慌胸闷、腹胀、消化不良、呕吐、便秘

血液亏虚症状：面色萎黄、苍白、唇甲苍白、头晕乏力、倦怠乏力、失眠多梦、手足麻木、心悸、多梦、健忘、眼干涩、月经量少、色淡、延期、闭经、舌淡、脉细弱。

惠气亏虚症状：气短、气喘 面色白或晦黯、神疲乏力、少气懒言、失眠、头晕、目眩、自汗、身体消瘦、胸闷、心悸、大便秘结、大便溏泄、畏寒、腹胀、小便量少、肢体浮肿、舌淡、苔薄白、脉细弱、脉沉。

筋骨亏虚症状：关节、肌肉疼痛、骨质疏松、活动受限、骨质增生、骨折、偏瘫或全瘫、小儿发育不良、肌肉无力、肌肉痉挛、头痛、舌软。

3.2.4 统计指标量化处理

对于第一轮中各项条目均按需纳入、可纳入、排除分别赋予2分、1分、0分；第二轮问卷中证候、适用药物按常见、较常见、排除分别赋予2分、1分、0分。

3.2.5 纳入与删除标准

（1）第一轮问卷。纳入标准：将等级和（Si）≥20，均值（） ≥1，满分频率（Kj）≥10%，变异系数（CV）＜50%，四项均满足方可纳入第二轮分析。

排除标准：将等级和（Si）＜20，均值（）＜1，满分频率（Kj）＜10%，变异系数（CV）≥50%，符合其中一条即可排除。

（2）第二轮问卷。常见（主证）纳入标准：将等级和（Si）≥30，均值（）≥1.5，满分频率（Kj）≥30%，变异系数（CV）＜35%作为纳入常见（主证）的纳入标准。

较常见（次症）纳入标准：将等级和（Si）＜30且≥20，均值（）＜1.5且≥1，满分频率（Kj）≥10%且＜30%，变异系数（CV）≥35%且＜50%，其中任意3条即可纳入。

排除标准：将等级和（Si）＜20，均值（）＜1，满分频率（Kj）＜10%，变异系数（CV）＞50%，符合其中一条即可排除。

4 两轮问卷结果

4.1 两轮专家积极系数

第一轮专家调查问卷发放20份，回收20份，有效20份，有效率100%；第二轮专家调查问卷发放20份，回收20份，有效20份，有效率100%；两轮有效率均为100%，表示专家对该问卷重视程度较高，研究结果具有较高可信程度。

4.2 通过两轮问卷得出以下结果

4.2.1 补体法证候分析

通过表1可以得出，第一轮结果分析中汁水亏虚、浆液亏虚、血液亏虚、惠气亏虚及筋骨亏虚均满足第一轮问卷纳入标准，故均予纳入第二轮问卷中进行下一轮分析。第二轮结果分析显示汁水亏虚、血液亏虚、惠气亏虚及筋骨亏虚均满足常见纳入标准，说明专家对该些条目的意见集中程度及协调程度均高，可将汁水亏虚、血液亏虚、惠气亏虚及筋骨亏虚均作为补体法的常见证候。

表1 补体法证候分析

4.2.2 补体法辨证要点分析

（1）汁水亏虚证：通过表2可以得出，第一轮结果分析中精神萎靡等级和（Si）＜20，均值（）＜1，满分频率（Kj）＜10%，变异系数（CV）≥50%，说明专家对该症状集中程度及协调程度均较低，对该项症状分歧较大，故予以排除。余症状第一轮结果均满足第一轮纳入标准，故均予纳入第二轮问卷中进行下一轮分析。第二轮结果分析中口干口渴、皮肤干燥、舌干无津、少汗、无汗满足主证纳入标准，余症状均满足次症纳入标准，说明专家对该些条目意见集中程度及协调程度较高，认为口干口渴、皮肤干燥、舌干无津、少汗、无汗可作为汁水亏虚的主要症状，余症状可作为次要症状。

（2）浆液亏虚证：通过表3可以得出，第一轮结果分析中夜尿频多等级和（Si）＜20，均值（）＜1，满分频率（Kj）＜10%，变异系数（CV）≥50%，说明专家对该症状集中程度及协调程度均较低，对该项症状分歧较大，故予以排除。余各项症状均满足第一轮纳入标准，故均予纳入第二轮问卷中进行下一轮分析。第二轮结果分析中眩晕耳鸣、腰膝酸软、性功能减退、遗精早泄、焦虑烦躁、牙齿松动、气喘、气促、心慌胸闷、腹胀主证纳入标准，余症状均满足次症纳入标准，说明专家对该些条目的意见集中程度及协调程度较高，认为眩晕耳鸣、腰膝酸软、性功能减退、遗精早泄、焦虑烦躁、牙齿松动、气喘、气促、心慌胸闷、腹胀可作为浆液亏虚的主要症状，余症状可作为次要症状。

表2 汁水亏虚证辩证要点分析表

表3 浆液亏虚证辩证要点分析表

（3）血液亏虚证：通过表4可以得出，第一轮结果分析中眼干涩等级和（Si）＜20，均值（）＜1，满分频率（Kj）＜10%，变异系数（CV）≥50%，说明专家对该症状集中程度及协调程度均较低，对该项症状分歧较大，故予以排除。余各项症状均满足第一轮纳入标准，故均予纳入第二轮问卷中进行下一轮分析。第二轮结果分析中面色萎黄、苍白、唇甲苍白、心悸、多梦、健忘、月经量少、色淡、延期、闭经满足主证纳入标准，余症状均满足次症纳入标准，说明专家对该些条目的意见集中程度及协调程度较高，认为面色萎黄、苍白、唇甲苍白、心悸、多梦、健忘、月经量少、色淡、延期、闭经可作为血液亏虚的主要症状，余症状可作为次要症状。

表4 血液亏虚证辩证要点分析表

（4）惠气亏虚证：通过表5可以得出，第一轮结果分析显示失眠等级和（Si）＜20，均值（）＜1，满分频率（Kj）＜10%，变异系数（CV）≥50%，说明专家对该症状集中程度及协调程度均较低，对该项症状分歧较大，故予以排除。余各项症状均满足第一轮纳入标准，故均予纳入第二轮问卷中进行下一轮分析。第二轮结果分析中气短、气喘、神疲乏力、少气懒言、失眠、头晕、目眩腹胀满足主证纳入标准，余症状均满足次症纳入标准，说明专家对该些条目的意见集中程度及协调程度较高，认为气短、气喘、神疲乏力、少气懒言、失眠、头晕、目眩腹胀可作为惠气亏虚的主要症状，余症状可作为次要症状。

（5）筋骨亏虚证：通过表6可以得出，第一轮结果分析显示头痛等级和（Si）＜20，均值（）＜1，满分频率（Kj）＜10%，变异系数（CV）≥50%，说明专家对该症状集中程度及协调程度均较低，对该项症状分歧较大，故予以排除。余各项症状均满足第一轮纳入标准，故均予纳入第二轮问卷中进行下一轮分析。第二轮结果分析中关节、肌肉疼痛、活动受限、肌肉无力、舌软满足主证纳入标准，余症状均满足次症纳入标准，说明专家对该些条目的意见集中程度及协调程度较高，认为关节、肌肉疼痛、活动受限、肌肉无力、舌软可作为筋骨亏虚的主要症状，余症状可作为次要症状。

表5 惠气亏虚证辩证要点分析表

表6 筋骨亏虚证辩证要点分析表

5 通过两轮问卷得出以下结论

5.1 补体法常见证候

常见证候：汁水亏虚、血液亏虚、惠气亏虚及筋骨亏虚。

较常见证候：浆液亏虚。

5.2 辨证要点分析

①汁水亏虚：主证口干口渴、皮肤干燥、舌干无津、少汗、无汗；次症口唇焦裂、毛发枯槁、眼窝下陷、小便短少、大便干结、体重减轻、脉虚细数。

②浆液亏虚：主证眩晕耳鸣、腰膝酸软、性功能减退、遗精早泄、焦虑烦躁、牙齿松动、气喘、气促、心慌胸闷、腹胀；次症月经不调、不孕不育、过早衰老、神疲健忘、失眠多梦、发育障碍、潮热盗汗、消化不良、呕吐、便秘。

③血液亏虚：主证面色萎黄、苍白、唇甲苍白、心悸、多梦、健忘、月经量少、色淡、延期、闭经；次症头晕乏力、倦怠乏力、失眠多梦、手足麻木、舌淡、脉细弱

④惠气亏虚：主证气短、气喘、神疲乏力、少气懒言、失眠、头晕、目眩腹胀；次症面色白或晦黯、自汗、身体消瘦、胸闷、心悸、大便秘结、大便溏泄、畏寒、小便量少、肢体浮肿、舌淡、苔薄白、脉细弱、脉沉。

⑤筋骨亏虚：主证关节、肌肉疼痛、活动受限、肌肉无力、舌软；次症骨质疏松、骨质增生、骨折、偏瘫或全瘫、小儿发育不良、肌肉痉挛。

6 讨 论

6.1 德尔菲法概述

德尔菲法是采用背对背的通信方式收集专家的意见，经过多轮反馈，使专家意见达成共识[7]。又称为专家评分法或专家咨询法。其具有匿名性、反馈性及统计性等特点，尤其对于苗医这种尚无明确临床诊断标准，仍属经验医学范畴的医学，在建立其诊断标准方面，有较大优势。

6.2 德尔菲法在疾病规范化研究中应用

20世纪70年代中期，德尔菲法开始在医学领域中有所应用[8]。张文华等人通过德尔菲法确立了痛风中医证候的规范化，形成了具有广泛共识、临床实用的辩证标准[9]。王明航等人通过德尔菲法为慢性阻塞性肺疾病稳定期建立疗效评价指标体系，为慢性阻塞性肺疾病稳定期治疗提供依据[10]。张雷强等人运用德尔菲法建立瘀热相搏证辩证标准，符合中医辩证思路[11]。

6.3 证候选择分析

通过对苗医相关文献及书籍整理得出，补体法包含汁水亏虚、浆液亏虚、血液亏虚、惠气亏虚及筋骨亏虚5种证候，从组成方面：5种证候包含了构成人体的基本元素；对于物质缺乏的患者均可找出与之对应的证候，故本研究对于止泻证候选择是比较完善的，有助于提高专家对于证候分析的准确性。

6.4 证候选择分析

补体法主要用于亏损病候，亏损病候是多由于供生物质不足，或内外伤害等因素导致的亏损病变证候群，在选取各证候相关症状时以各物质缺乏引起的相关表现为主（如：口干、肢软乏力、气短、肌肉疼痛等），在选取症状时多以此为参考，对研究结果可信程度有较大提升。

7 结 论

综上所述，通过两轮问卷基本确定苗医内治法之补体法法的常见证候及主次症，但仍需要与临床实践相结合，需要在临床检验中进一步验证、完善，以期建立符合临床实际的补体法诊断标准，为临床诊治提供依据。