基于“不确定性思维”下的《金匮要略》主证分层分析*

张文超，李成卫

（北京中医药大学中医学院中医临床基础系，北京 100029）

《金匮要略》诊治杂病的辨证思维过程受历代医家所重视。识主证是辨证的核心。刘渡舟教授认为[1]临床辨证时，应先抓主证。然而要想准确、迅速、有效地识别主证则并非易事，大量不确定性的因素充斥其中，让人捉摸不透。其次，欲明主证的含义，有必要先对证的概念进行历史考察，放在当时的历史背景下去理解，消除古今差异。将主证划分层次不仅有助于对原文的分析，同时对提高临床思维能力亦大有裨益。

1 “不确定性思维”的哲学意蕴

“不确定性思维”属于研究世界本质的哲学范畴，与自然科学有着紧密的联系。在早期由于牛顿创造的经典力学体系在各个领域的成功，他的机械自然观深入人心，根深蒂固，认为世界是规律可寻的，是确定的。但是随着现代自然科学技术的不断发展，尤其是量子力学的产生，牛顿力学确定性观念也随之土崩瓦解，与此同时，人们的世界观发生了极大的转变，试图转向追寻世界的不确定性，可以发现现实生活中存在着大量极其复杂且无法预知的现象。事物的发展充满着不确定性和偶然性。关于确定性与不确定性的关系探讨，在中国两千年前就有了“物生有两，皆有陪贰”的哲学命题，认为万物皆非孤立存在，皆有其多面性，都是相互对立、相互转化的，体现了对立统一的辩证学观点。《周易》中也有“一阴一阳之谓道”的命题。“神转不回，回则不转”、“以动者尚其变”就是强调事物的不确定性和变化。确定性与不确定性就像一对双胞胎一样，随着时间一直被人们争论不休。从方法论的角度，“不确定性思维”从根本上改变了人们思考问题的方式。不确定性思维有利于研究者以更加积极的态度面对未来，有利于人们克服思维上的单一性和片面性，更加客观地看待事物[2]。这种思维模式也广泛深入到了社会学科的各个方面，无形地支配和影响着人们的认知方式。任何事物都具有不确定性，而这种不确定性也会随着认知过程变得更加复杂，因为认识的同时就是在创造更多的不确定性。例如知识虽是客观事物的描述，但认知背后难免会受到人为主观因素的干扰，使得知识不能准确地描述客观事物，产生不确定性[3]。在古代，中医知识具有明显不确定性的特点，即强调事物的多变性、多态性。医生在临床决策过程中也十分重视变化，即使身患同一种疾病，但是由于患者的不同体质条件或是不同的社会身份亦会有不同策略的选择。在辨识主证过程中引入“不确定思维”作指导，将主证从不同角度分层论证，有利于更加全面且客观地理解其真正内涵，提高临床辨证思维能力。

2 秦汉时期证即症为表现、现象之意

2.1 证与症相通是有内在联系的 查《辞海》[4]：1）“证”有“证据”之意，如《晋书·范宁传》：“宁据经传奏上，皆有典证》。”《大戴礼记·文王官人》：“慎用六证。”2）有“证实”之意，如《论语·子路》：“叶公语孔子曰：‘吾党有直躬者，其父攘羊，而子证之。’”3）有“证验”之意如《九章·惜诵》：“所以证之而不远。”4）亦有“谏正”之意如《战国策·齐策》：“士尉以证靖郭君，靖郭君不听。”最重要且与医学紧密相关的就是通“症”，如陈师道《赠二苏公》：“如大医王治膏肓，外证已解中尚强。”即指疾病的外在表现。可以看出“证”在古代文献中具有以“证据”、“证实”、“证验”为主的诸多含义，试对这些概念仔细分析可以发现，“证”的背后隐藏着一个共有的特性，那就是“客观存在”。然而疾病过程中患者所表现的症状也是一种“客观存在”。

2.2 “观其脉证，知犯何逆，随证治之”中两证含义相同 笔者认为两个“证”含义相同，均表示客观存在的现象。理由一：前后两“证”仅间距五字之隔，倘若张仲景真想表达两种思想，亦可换另一种说法，例如第267条原文“知犯何逆，以法治之”的表述。理由二：为了避免断章取义应将此句放到具体原文中分析，张仲景此处提到的“坏病”是指通过误治，医者已经无法辨别或者预测疾病发展趋势的一类病[5]，要求“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，就是根据误治后“坏病”的具体表现，从而拟定具体的治法。又如《金匮要略》百合病篇，张仲景面对变幻无常的各种症状时，也显得不知所措甚至无奈地认为是神灵在作祟。与此同时他同样提出了“随证治之”的原则。通过患者的具体表现，对症施治。如“百合病发热者，百合滑石散主之”用滑石来清热。“百合病，渴不差者，瓜蒌牡蛎散主之”用瓜蒌根配牡蛎生津止渴兼养阴。理由三：第2个证并无“病机”的含义。秦汉时期“病机”并非机制、机理之意。秦汉时期“机”字被广泛应用在各行各业，如《孙子兵法》中讲兵机，老子书中也用机[6]。《易·系辞下》记载：“知几其神乎……几者，动之微，吉（凶）之先见者也。君子见机而作，不俟终日。”几通机，是事物变化初萌，形迹未著时的细微征兆[7]；《吕氏春秋·异宝》：“而越人信机。”“机”表示先兆、征兆之义[8]。在《黄帝内经》中“机”即为此义。强调把握事物的先兆，从细微处或萌芽阶段开始关注。

在这个“不确定”的世界里，任何一类知识或者一个概念都会随时代的变化被赋予新的内涵。如今《中医证候学》[9]指出“证”的内容不外病因、病位、病机三者，其中病机作为“证”的重要内容。将病机引入“证”的概念之中已成当下人们普遍的共识。受不同时期历史文化思想的影响，证的概念也逐渐在发生演变。正如《中国思想史》[10]中所论述的“中国人的思想世界始终不曾与事实世界具体的形象分离，思维中的运算、推理、判断始终不是一套纯粹而抽象的符号。”所以说，在秦汉时期古人所讲的“证”亦是一种对客观现象的表述，为表现、征象之意。所以“主证”等于“主症”。总之，证的含义古今之间存在着差异，明白这一点就会避免概念的混淆，从而才能更准确、更透彻地理解古人的认知及思维过程。

3 “主证”分层分析

3.1 “主证”等于“主诉”“主证”的第1层含义即是患者最痛苦的感受，或者表现最明显的症状或者体征。在《金匮要略》中张仲景有不少疾病的命名，都是由患者表现最突出且最痛苦的症状而定的。如胸痹心痛短气病；痰饮咳嗽病；呕吐哕下利病；消渴小便不利淋病；胸满、腹满病；吐血、下血病等。而且通过对张仲景的行文方式及话语结构进行分析，可以发现最痛苦的表现症状一般放置在句首，意在突显主证的重要性。比如“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”[11]。其主证就是以剧烈咳嗽兼有咽喉不适为主要表现。又如“病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之”。其主证为肢节的剧烈疼痛，故用峻烈有毒之乌头来散寒止痛。

3.2 “主证”等于“鉴别”“主证”的第2层含义即对于医者诊断疾病最为关键的表现，也就是疾病的鉴别要点。指的是该疾病特有的临床表现。寻找疾病的特征性表现，目的是使医者迅速、有效、准确地辨别疾病属性，避免类似疾病相互混淆。比如胸痹心痛短气病篇，瓜蒌薤白白酒汤是以“喘息咳唾，胸背痛短气”为主证；瓜蒌薤白半夏汤以“心痛彻背”为主证；及枳实薤白桂枝汤以“心中痞，胁下逆抢心”为主证；乌头赤石脂丸以“心痛彻背，背痛彻心”为主证。又如痰饮咳嗽病篇，四饮的主证各有不同。狭义痰饮是以“水走肠间，沥沥有声”为主证；悬饮以“咳唾引痛”为主证；溢饮是以“水饮流行，归于四肢”为主证；支饮是以“咳逆倚息不得卧”为主证。惊悸吐血下血胸满瘀血病篇“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲嗽水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”其中以“唇痿舌青，口燥，但欲嗽水不欲咽”为主证。奔豚气篇，以“气上冲胸兼往来寒热”为主证的用奔豚汤治疗；以“先受寒后奔豚”为主证的用桂枝加桂汤治疗；以“欲作奔豚”为主证的用茯苓桂枝甘草大枣汤治疗。又如以“极瘦，肌肤甲错，两目黯黑”为主证的可用大黄蛰虫丸治疗。五脏风寒积聚篇“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相抟，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之”是以“大便坚，小便数”为主证。

3.3 “主证”等于“策略”“主证”第3层含义即医者最优先处理的临床表现。这是至关重要的一点。医生诊疗疾病过程其实质就是临床决策过程，而决策又是一种思维过程，思维则是一种心理现象[12]，故古人常说“医者意也”。认知心理学讲人类的认知过程就是信息加工处理的过程，其中难免会受到兴趣、性格、情志等心理因素的影响[13]。这是一个极其复杂且不确定的过程。这一类“主证”往往隐藏在原文中不容易被发现，作为一种隐性知识存在原文中。比如痉湿暍病中“太阳病，其证备，身体强几几，然脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝汤主之”是以“身体强，脉反沉迟”为主证。试分析原文可知，“太阳病，身体强”可诊断为痉病，但属刚痉或柔痉并未说明，此病在表，用汗法治之，所以有麻黄汤或桂枝汤两种选择，这需要决策判断，然而“脉反沉迟”提醒正气、津液不足，故不可用麻黄汤峻法汗而伤正[14]。用瓜蒌来生津舒筋，桂枝汤和胃益气。所以将“身体强，脉反沉迟”定为主证。

4 结语

用“不确定性思维”方式，重新对中医主证的概念进行拆分解读，对经常处于传统确定性视野的人们来说是一种创新。避免思维上的片面性，更加客观真实的还原了概念的原意。在秦汉时期“证”为疾病表现在外的一种客观现象，并不包含“病机”之意，主证等于主症。识“主证”是医者对客观现象分析加工后在人脑中的主观反应，具有不确定性。从“主诉-鉴别-决策”三个角度识别“主证”较之于先前的认识是一种进步和提高。