中药热奄包结合气压梯度治疗对下肢静脉性水肿的作用机制研究*

河北省石家庄市中医院东院区脉管科

李 军(石家庄 050031)

提要 目的：研究中药热奄包结合气压梯度治疗下肢静脉性水肿的临床疗效，探讨其作用机制，为临床治疗提供新的思路与方法。方法：将90例患者按随机数字表法分为对照组、气压梯度组与热奄包组3组，每组30例。对照组予地奥司明口服，并普及下肢静脉性水肿病因、诱因及防护科普知识；气压梯度组在对照组治疗基础上使用气压梯度治疗；热奄包组在上述对照组治疗基础上采用中药热奄包联合气压梯度治疗。观察患者治疗前、后的肢体肿胀感、痠痛感、水肿度、色素沉着并进行评分，小腿周径及下肢血管彩色多普勒超声静脉反流时间的变化。结果：气压梯度组、热奄包组在改善肢体肿胀感、痠痛感、水肿度、色素沉着、促进静脉回流、小腿周径等方面均明显优于对照组(P﹤0.05)，且热奄包组优于气压梯度组(P﹤0.05)。结论：中药热奄包对下肢静脉性水肿疗效确切，尤其与气压梯度治疗结合效果更优，且不良反应少。

下肢静脉性水肿包含下肢深静脉瓣膜功能不全、下肢静脉曲张等疾病引发的下肢水肿，亦可继发于下肢深静脉血栓形成后。[1]该病可给患者带来诸多不适，如下肢沉重、痠痛、痉挛不适、下肢肿胀、色素沉着及溃疡等，十分影响患者的生活质量。气压梯度治疗在治疗下肢静脉功能不全确有疗效，但存在疗效不能持久、适用范围局限等不足，传统中医药与现代医学相结合为解决诸多临床疑难杂症指明了方向。在治疗下肢静脉性水肿方面，我科应用中药热奄包结合气压梯度治疗取得了较好疗效，尤其在改善下肢肿胀感、痠痛感、水肿度、色素沉着、静脉反流时间、小腿周径等方面效果显著。

1 资料与方法

1.1 临床资料 病例来源为石家庄市中医院脉管科2018年6月至2019年12月的门诊或住院患者，共观察90例，按随机数字表法分为对照组、气压梯度组、热奄包组3组。对照组30例，其中男性14例、女性16例，共有41条患肢，年龄47～75岁、平均(56.53±7.76)岁，病程3～20年、平均(10.00±5.08)年；气压梯度组30例，其中男性15例、女性15例，共有44条患肢，年龄45～78岁、平均(56.57±8.50)岁，病程3～19年、平均(9.93±4.95)年；热奄包组30例，其中男性13例、女性17例，共有42条患肢，患者年龄在43～73岁、平均(56.80±8.56)岁，病程3～17年、平均(9.80±4.63)年。3组患者性别、年龄、病程、临床症状、小腿周径、下肢血管彩色多普勒超声静脉回流程度方面差异均无显著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 符合中华医学会外科分会血管外科组2014年发布的《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》中慢性下肢静脉功能不全的诊断标准，[2]临床表现为：下肢水肿，痠痛，沉重，浅静脉迂曲扩张，久行久立可使症状更加严重，平卧休息、抬高患肢后可减轻，足靴区色素沉着，皮肤湿疹，且病程>3个月，彩超多普勒等各种检查结果可证明有下肢静脉瓣膜功能不全。

1.3 纳排标准 ⑴纳入标准： ①符合上述规定的诊断标准；②属C1～4期；③同意参加此次研究并能配合治疗的患者。⑵排除标准： ①不符合上述规定的诊断标准和纳入标准者；②不愿配合治疗者；③局部有其他并发症的患者；④处于应激状态者；⑤资料数据缺失者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组：普及下肢静脉性水肿病因、诱因及防护科普知识，并予地奥司明口服(马应龙药业集团股份有限公司，批准文号：国药准字H20066737，规格：24片，每片0.5 g)，2片/次，午、晚各1次，餐后服用。

1.4.2 气压梯度组：在对照组治疗基础上应用气压梯度治疗。操作方法：治疗前告知患者及其家属气压梯度治疗的原理及作用，密切观察患者情况，如有不适及时告知医生，专人操作，为患者穿好压力腿套，依患者实际情况给予60～90 mmHg的压力，每日1次，每次20 min。

1.4.3 热奄包组：在对照组基础上采用中药热奄包结合气压梯度治疗，气压梯度治疗操作方法同上。⑴中药热奄包组方：透骨草、伸筋草、炒艾叶、威灵仙、肉桂、花椒、川芎、茯苓皮、泽泻、猪苓、黄芪、大青盐。⑵热奄包操作方法：将中药热奄包表面喷水至潮湿后放入微波炉内小火加热2 min，将加热好的热奄包放至神阙、关元、气海穴的位置热敷20 min，如温度过高可用毛巾包裹热奄包后再进行热敷，以免烫伤，每日1次。

1.4.4 疗程： 14 d为1个疗程，由专人进行观察记录，1个疗程完毕统计数据，评定疗效。

1.5 观察指标 参考《慢性下肢静脉性水肿的中医诊治规范研究》[3]制定疗效标准，观察患者治疗前、治疗后的肢体周径(髌下缘下15 cm处肢体周径)数值，并记录治疗前、后症状体征积分、下肢静脉彩超反流时间积分。评分标准：(1)下肢肿胀感，无 0分；有时肿胀，休息后无肿胀 1分；持续肿胀，休息后无肿胀 2分；持续肿胀，休息后可缓解 3分。(2)痠痛感，无 0分；有时痠痛，休息后无痠痛 1分；持续痠痛，休息后无痠痛 2分；持续痠痛，休息后可缓解 3分。(3)水肿度，无 0分；按之指感凹陷，易于平复 1分；按之凹陷明显，平复较慢 2分；按之凹陷没指，不易平复 3分。(4)色素沉着，无 0分；色素变浅或范围缩小 1分；有色素沉着 2分；色素变深或范围扩大 3分。(5)静脉彩超检查，反流时间≤1 s 0分；1.1～2 s 1分；2.1～3 s 2分；≥3 s 3分。

1.6 疗效评定标准[3]临床治愈：上述临床症状体征基本消失，总积分减少≥90.0%；显效：上述临床症状体征有明显改善，总积分减少≥60.0%而<90.0%；有效：上述临床症状体征减轻，总积分减少≥30.0%而<60.0%；无效：治疗后症状和体征均无改善，总积分减少不足30.0%。总有效率=(治愈+显效+有效)条数/总条数×100%。

2 结果

2.1 3组临床疗效情况比较 治疗后，3组之间临床疗效对比差异有显著性(P﹤0.05)，气压梯度组疗效优于对照组，热奄包组疗效优于对照组与气压梯度组。详见表1。

表1 3组临床疗效情况 (条)

2.2 3组临床观察指标积分情况 3组治疗后肿胀感、痠痛感、水肿度、血素沉着及静脉反流时间等各项指标积分均较治疗前降低，差异均有显著性(P﹤0.05)，且各组间治疗后各项指标积分差异均有显著性(P﹤0.05)，热奄包组优于气压梯度组、对照组。详见表2。

2.3 3组肢体周径情况比较 3组治疗后肢体周径较治疗前明显缩小，差异均有显著性(P﹤0.05)；治疗后，各组间肢体周径缩小差异均具有显著性(P﹤0.05)，热奄包组优于气压梯度组与对照组。详见表3。

3 讨论

下肢静脉性水肿是临床常见病，发病率高，在中医学中属于“水肿”范畴，而水肿又分为阳水和阴水，阴水多由下而上发病，且病程迁延，多由脾肾阳虚所致，由此看来，本病当属“阴水”范畴。人体内水液的运行离不开五脏六腑的协同作用，而在这其中，肺脾肾三脏起到了至关重要的作用，肺为水之上源，能通调水道；脾化水饮为津液，转输至全身；肾主水，参与水液代谢。由此可见下肢水肿这一疾病受肺脾肾三脏影响较大[4]，正如现代医家庞鹤[5]所提出“调治脾肾为先，补益肺气为要，调肝养血活血”的治则，从整体观念来辨证施治。《景岳全书·肿胀》从脾肾论治水肿，提出“水肿证以精血皆化为水，多数虚败，治宜温补脾肾，此正法也”。由此看出，本病的发生发展当与脾肾虚损最为相关。正气虚损复感外邪导致筋脉损伤，使下肢经脉不通，可致气虚血瘀，或寒凝湿阻，[6]国医大师尚德俊根据辨证将本病总结为4型：湿热下注、血瘀湿重、痰瘀互结及脾肾阳虚。[7]中医方面的治疗方法诸如口服汤剂、中药缠敷法、中药烘烤绑扎法、针灸疗法、中药围敷等均有良好的疗效。[4]应用中药热奄包结合气压梯度治疗下肢静脉性水肿，既发挥了传统中医药与穴位相结合的优势，也弥补了单纯使用气压梯度治疗所存在的治疗后疗效持续时间相对较短的不足，为治疗下肢静脉性水肿这一慢性疾病提供了新思路、新方法。

表2 3组临床观察指标积分比较 分)

组别患肢治疗前治疗后对照组4140.13±2.4738.05±2.28气压梯度组4440.06±2.1637.86±2.41热奄包组4240.20±2.4637.01±1.94

3.1 中药热奄包的作用 中药热奄包为自拟方，方中以升阳补气之黄芪为君药；臣药为温经活血之川芎、肉桂、艾叶、花椒，和健脾利水之茯苓皮、泽泻、猪苓；以祛风除湿通络之透骨草、伸筋草、威灵仙为佐药；以加热之大青盐温阳通络为使药。方中肉桂补火助阳、散寒并止痛，黄芪在治疗气虚水肿方面有独到作用，能补气升阳、利水消肿，取二者温热之性以温阳利水通络；透骨草、伸筋草、威灵仙、川芎具有祛风除湿、活血通络、散瘀消肿等功效，取其活血祛湿之功使湿邪与瘀滞得除，通调脉道；艾叶、花椒不仅具有良好的温经、散寒、止痛之功效，在外用时更能发挥其祛湿止痒的的优势，治疗本病既能温阳以祛湿利水，又可对湿疹、皮炎所致的瘙痒等症状有较好的疗效；茯苓作为利水消肿之要药，与猪苓、泽泻共用，治疗水湿内停，发挥通利水道，渗泄水湿之功。大青盐作为辅料加热之后具有持续温阳通络之功效。全方共奏温阳利水、活血通络之功。

中药热奄包是传统中医中使用率高、适用范围广、确有成效的外治方法，在内、外、妇、儿各科疾病都能体现其治疗优势，且理论方法接近现代医学的“靶向用药”原理。[8]由于人体皮下血管丰富，中药热奄包以其温热之性，使覆盖部位及穴位温度升高，增加药物吸收利用率，通过相关经络、穴位直达病所，温阳通络、利水消肿，局部水液内停与瘀血得以消散，[9]而使肢体痠沉胀痛得以缓解，皮肤瘙痒、色素沉着等症状体征得到大幅改善，从而达到内病外治之效，且能有效降低药物毒性，减少药物所致不良反应的发生。

3.2 中药的现代药理学作用 下肢静脉高压与慢性炎症反应是下肢静脉性水肿的重要发病机制，由于人体长时间站立行走使下肢静脉长期处于高压状态，静脉回流不畅，日久形成慢性炎症反应，产生疼痛、瘙痒、溃疡等一系列典型症状，从中药的现代药理学角度来讲，有文献表明[10-11],花椒、艾叶抗炎效果佳，对改善局部的炎症反应，减轻皮肤瘙痒，促进病情恢复有很大帮助，并且二者能提高肌体的痛阈值，桂皮中提取的肉桂酸钠有很好的镇痛功效，威灵仙、伸筋草、透骨草亦有明显的镇痛作用，另外茯苓皮、猪苓、泽泻之利尿效果显著，对消除水肿症状起到很大作用，有研究表明[12-13]黄芪在预防血栓形成、促进肌体代谢方面有效，川芎[14]的提取物川芎嗪具有改善肌体微循环、清除氧自由基、抗血栓形成等作用，在改善血管内环境，使下肢血运改善、脉道通利方面作用良好。诸药相合，对改善本病的临床症状作用明显。

3.3 穴位特异性作用 热敷穴位：神阙、关元、气海。根据调查研究，[15-16]神阙、关元、气海配伍治疗下肢水肿等疾病记载较多,且因穴位位于脐腹，血运丰富，属腹主动脉和髂动脉分布区域，组织疏松而利于药物吸收，疗效确切。神阙[17]：位于脐中，与诸经百脉相通，能补益元气、温阳健脾；关元：补肾培元、温阳固脱，关元穴不仅可以强壮身体，亦有固本培元、补肾纳气的作用，是足三阴经与任脉之交会穴；人体先天之元气会于气海，主一身气疾，不仅可以利下焦、补元气，在行气散滞方面效果也很显著。三穴配伍，发挥各自优势，载药直达病所，共奏温补脾肾、利水化瘀之功，使水肿得消。

3.4 气压梯度治疗的作用 在传统的治疗方法中，有人工按摩促进下肢静脉回流以达到消肿的目的，但是此类方法存在手法、压力不到位的情况而不能很好的达到治疗目的，[18]而气压梯度治疗由于其特有的气压梯度存在，可以使血液从压力高的区域流向压力低的区域，从而有效排空淤积的血液，减轻组织间隙压力作用，而加强动脉灌注，[19]提高新陈代谢效率，促进血运改善，[20]消除水肿，从而消除局部炎症，有效改善患者下肢的症状和体征，是一种安全舒适的治疗方法。

4 结论

本研究以传统中医理论为基础，结合现代仪器进行观察，研究结果显示，中药热奄包结合气压梯度治疗，不仅使中药热奄包以穴位为载体发挥温阳利水、活血通络的作用，更好的促进静脉瓣膜功能恢复；且气压梯度治疗具有促进静脉回流，减轻下肢水肿的功效。二者相结合，在改善肢体肿胀感、痠痛感、水肿度、色素沉着、静脉反流时间、小腿周径等方面显著优于单纯使用气压梯度治疗。中药热奄包直接作用于穴位，发挥了中药与经络穴位相结合的双重作用，药物直达病所，无肝脏首过效应，避免了口服药物所致的胃肠道不良反应。研究表明中药热奄包用于下肢静脉性水肿疗效确切，与气压梯度治疗相结合效果更优，是传统中医药与现代医学相结合的治疗佳法。