薏苡附子败酱散加减治疗痛风性关节炎急性期湿热痹阻证的临床疗效研究

首都医科大学附属北京中医医院

董宏生 董占斌 王思慈 王 北 侯 堃(北京 100010)

提要 目的：研究薏苡附子败酱散加减治疗急性痛风性关节炎湿热痹阻证的临床疗效。方法：将北京中医医院门诊90例急性痛风性关节炎湿热痹阻证的患者分成治疗组和对照组，各45例。治疗组给予薏苡附子败酱散加减内服和对照组予西药秋水仙碱内服，在第 0、7 d分别观察患者关节肿胀、压痛、疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分、血沉(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、血尿酸(UA)、医生和病人对疾病的全面的评估和中医症状积分。结果：治疗组治疗7 d后血UA、关节疼痛VAS评分、关节肿胀程度、医生和病人对疾病的全面的评估及中医症状积分优于对照组(P<0.05)，而ESR、CRP、关节压痛度与对照组差异无显著性(P>0.05)。结论：内服薏苡附子败酱散可以有效缓解急性痛风关节炎湿热痹阻证患者受累关节的肿胀、疼痛，提高患者的生活质量，降低血UA，安全有效。

痛风系嘌呤代谢紊乱和(或) 尿 酸(UA)排泄减少所致。急性痛风性关节炎是临床常见疾病，和大量进食富含嘌呤的饮食、和/或劳累、运动、压力、扭伤等因素诱发，起病急骤，多在夜间发作，常发作在足部第一跖趾关节、可累积踝关节、膝关节、手指、手腕等关节，受累关节出现红、肿、热、痛。[1]急性期治疗西药常采用非甾体抗炎药，对轻中度的症状有效，对中重度的疗效不佳。秋水仙碱虽然缓解症状效果好，但服用后胃肠道反应的副作用大，出现恶心、呕吐、腹泻，容易出现肝功能异常，延误后期降UA的治疗。激素力量最强，同时副作用最大，对于合并三高患者，导致其血糖、血压的巨大波动，很多患者不愿采用。中药在治疗痛风急性期有良好的临床效果，中医分型中最常见的是湿热痹阻型[2],本研究通过内服薏苡附子败酱散加减，观察探讨其治疗痛风性关节炎急性期湿热痹阻证的疗效。

1 对象与方法

1.1 临床资料 患者来源于北京中医医院风湿科门诊，并将2018年1月至2019年4月就诊, 符合急性期痛风性关节炎湿热痹阻证诊断的90例患者分为薏苡附子败酱散加减治疗组(以下简称中药治疗组)45例和西药对照组45例，其中男性87例，占96.66%，女性3例，3.34占%。年龄最小者为19岁，最大的69岁，平均年龄(30±3.9)岁。病程1周～32年,血尿酸(UA)在378～742 μmol/L。2组在年龄、性别、体质量指数、病程等一般资料经统计分析差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 2组患者一般资料情况

1.2 纳入标准 符合西医2015年美国风湿病协会(ACR)痛风诊断标准[3]及中医痹证湿热痹阻证诊断标准[4]：⑴多见中青年的男性患者，有或无痛风家族史；起病急、大量进食富含嘌呤的饮食、和或运动、扭伤等因素诱发。⑵卒然发作的关节痛、红、热，伴有关节活动不利，严重可出现“块瘰”( 痛风石) ，舌质红、苔黄腻，脉滑数。

1.3 病例排除标准 ⑴资料不全和或未按规定用药等影响疗效或安全性判断者；⑵不符合痛风诊断标准；⑶不符合中医证型；⑷年龄<18岁；⑸年龄>70岁；⑹肝肾功能明显异常；⑺最近3个月有消化道溃疡患者；⑻精神疾病或意识障碍等不能配合治疗的患者。

1.4 治疗方法 将符合急性期痛风性关节炎湿热痹阻证诊断的患者分为中药治疗组和西药对照组。

1.4.1 治疗组：采用薏苡附子败酱散(生薏苡仁40 g，制附子5 g，败酱草15 g)加减治疗。湿重加黄柏10 g，苍术15 g；疼痛重加穿山甲3 g，延胡索20 g；肿胀加陈皮15 g，枳壳10 g；关节红热加生石膏30 g,知母10 g；大便不畅加大黄10 g。每日1剂，煎后内服2次，随证加减共治疗7 d，疼痛重时可加用非甾体抗炎药。

1.4.2 对照组：秋水仙碱，0.5～3 mg/d ( 昆明制药集团股份有限公司，国药准字H53021389)，内服共7 d。

2组患者在治疗期间禁止食用嘌呤过高的食物、饮酒、避免过分劳累等诱发因素。药物来源于北京中医医院西药房和中药房。

1.5 实验室安全性指标 肝功能、肾功能、血沉(ESR)、C-反应蛋白(CRP)和血UA。

1.6 疗效标准

1.6.1 疗效判定标准：关节压痛程度[轻(1分)、中(2分)、重(3分)]；关节肿胀程度[轻(1分)、中(2分)、重(3分)]；ESR；CRP；疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分[5](范围0～10)；中医证状积分；医生对疾病的全面的评估；病人对疾病的评估。

1.6.2 疗效评定标准：参照《中药新药临床研究指导原则》。[6]评估患者关节疼痛、肢节不利、发热、头重如裹、倦怠乏力、便溏不爽、溲赤，舌质红、舌苔黄腻，脉濡或脉滑数等中医症状的严重程度。分为无(0分)、轻(1分)、中(2分)、重(3分)4 个等级，治疗前后各评分1 次。临床痊愈: 临床症状消失或基本消失，积分减少、检测指标整体改善率≥95%；显效: 症状明显改善，积分减少、检测指标整体改善率≥70%，但<95%；有效: 症状部分改善，积分减少、检测指标整体改善率≥30%，但<70%；无效: 各方面未达到有效标准。

1.6.3 中医证候评分：参照《22个专业95 个病种中医诊疗方案》[7]

2 结果

2.1 2组总疗效比较 治疗1周后，治疗组显效 14例，有效29 例，无效2例；对照组显效 12例，有效29例，无效4例。观察组和对照组总有效率分别为 95.6%、91.1%，差异无显著性(P>0.05)。在治疗组的45例患者，服用中药后，舌苔黄腻改善有25例，乏力改善12例；大便由黏腻改为通畅15例，小便颜色正常30例；对照组乏力改善只有5例，其他症状无改善。

2.2 2组血UA、炎性指标的变化情况 2组ESR、CRP水平均较同组治疗前水平降低(P<0.05)；2组血UA水平均较同组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。详见表2。

组别例数 时间CRP /(mg.L-1)ESR /(mm.h-1)UA /(μmol.L-1)治疗组45治疗前32.39±8.3635.44±8.53564.17±38.9345治疗后14.82±4.11∗18.86±9.05∗443.91±44.13∗△对照组45治疗前32.02±5.3436.87±9.07559.19±28.5445治疗后14.77±6.27∗18.33±8.69∗498.37±43.97∗

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05。

2.3 2组关节疼痛VAS评分，关节压痛、肿胀的变化情况 2组关节疼痛VAS评分、关节肿胀度、关节压痛较同组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组关节疼痛VAS评分、关节肿胀度均低于对照组(P<0.05)。详见表3。

组别例数 时间 关节疼痛VAS评分 关节肿胀程度 关节压痛度治疗组45治疗前8.90±1.104.56±0.986.04±0.78治疗后2.00±0.60∗△2.54±0.73∗△2.64±0.76∗对照组45治疗前7.20±0.704.66±1.975.99±0.98治疗后4.20±0.80∗3.56±0.90∗2.76±0.80∗

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05。

2.4 医生、患者对疾病的评价及中医症状积分情况 2组医生、患者对疾病的评价及中医症状积分均较同组治疗前降低(P<0.05)，而治疗组的评价、积分均低于对照组(P<0.05)。详见表4。

2.5 2组肝肾功能情况 治疗组患者无肝功能异常；对照组有4例患者肝功能谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)升高，2例肝功能ALT、AST明显升高，为正常值的2倍以上，停用口服秋水仙碱。2组均无肾功能损害。

3 讨论

西医治疗痛风急性期采用的治疗思路是迅速缓解急性期的临床症状，常使用非甾体抗炎药、秋水仙碱、激素对症治疗。[3]

痛风在中医学属“痹证”“历节”等病证范畴。[8]《素问·至真要大论》云: “诸湿肿满，皆属脾。”脾主运化、胃主收纳，患者平素不爱运动，长期的饮食不节，嗜食肥甘厚腻，体型肥胖，肥人多痰湿。脾为中州, 主湿, 性喜燥恶湿, 饮食水谷和津液需由脾气运化、输布。饮食失节、劳役过度皆可损伤脾气, 脾气虚则运化失职, 从而水湿内停, 湿邪下注。病机以脾虚为本，湿浊邪毒为标，急性期患者临床病机以湿热瘀阻为主，[2]治疗上“急着治其标，缓者治其本”，以健脾祛湿、清热解毒、温阳通络为基本治则。

组别例数 时间医生对疾病的评价患者对疾病的评价中医症状积分治疗组45治疗前68.11±9.4364.33±10.4311.09±3.12治疗后39.19±9.54∗△34.82±9.31∗△5.31±1.09∗△对照组45治疗前69.33±9.4565.81±9.25 11.35±6.13治疗后54.51±13.51∗50.11±11.17∗9.71±2.05

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05。

薏苡附子败酱散出自《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》“肠痈之为病, 其身甲错, 腹皮急, 按之濡, 如肿状, 腹无积聚, 身无热, 脉数, 此为肠内有痈脓, 薏苡附子败酱散主之。”最先记载于肠痈的治疗,具有清热祛湿、消痈排脓、温阳健脾的功效，治疗湿热邪毒所致诸多疾病。现代临床常用本方治疗慢性阑尾炎，腹腔、盆腔内的多种慢性化脓性炎症。[9]在临床报道上很少此方涉及到痛风急性期的治疗。痛风急性期病机属于湿热瘀阻[8]，符合薏苡附子败酱散治疗范畴。方中重用薏苡仁为君药，消痈肿。附子、败酱草寒热并用, 共为臣药。方中薏苡仁，《神农本草经》云:“薏苡仁, 主筋急, 拘挛不可屈伸, 风湿痹, 下气, 久服轻身益气。” 薏苡仁甘淡性寒，功在清热利湿、消肿排脓，使湿热从中下焦而去；附子，《本草正义》曰:“附子, 本是辛温大热, 其性善走, 故为通十二经纯阳之要药, 外则达皮毛而除表寒, 里则达下元而温痼冷, 彻内彻外, 凡三焦经络, 诸脏诸腑, 果有真寒, 无不可治。” 败酱草，具有清热解毒、祛瘀止痛、消痈排脓的功效。《神农本草经》云:“败酱草, 主五脏邪气。”

痛风急性期出现红肿热痛的炎症反应，出现ESR、CRP炎性指标的升高。给药后炎性指标降低。此方中仅有3 味药材：薏苡仁、附子、败酱草。郑红霞等以胶原诱导性关节炎小鼠为模型，发现薏苡仁能够提升模型小鼠外周血 Foxp3+CD4+CD25+调节性T 细胞水平，提示其抗炎作用和调节免疫作用，[10]岳静通过研究薏苡仁及其组分对类风湿关节炎大鼠的抗炎作用发现，薏苡仁及其组分具有镇痛作用。[11]附子现代药理有抗炎、镇痛作用，其机制可能与其抑制NF-κB 的激活，下调 TNF-α，IL-1β 的表达有关。[12]附子煎剂对急性炎症具有十分明显的抑制作用，对蛋清或甲醛所引发的关节肿胀小鼠采用附片水煎剂，其关节肿胀情况得到了明显的改善；[13]败酱草作为常用的清热解毒中草药，有很强的抗炎止痛作用，其作用机制可能与改善血液循环和调节免疫功能有关。[14]薏苡附子败酱散患者服用后ESR、CRP较治疗前明显降低，提示具有很好的抗炎止痛作用，和以上的作用机制有关。

秋水仙碱是西药治疗痛风急性期的常用有效药物，在临床上广泛应用。[3]中药治疗后2组的有效率没有明显差异，但治疗组血UA、关节疼痛VAS评分、关节肿胀程度、对疾病的全面的评估、中医症状积分治疗组患者好于对照组疗；同时无肝功能异常。

痛风急性期常发作在夜间，昼夜属阴，人体阳气偏弱，痛风患者本身肥胖，湿邪偏重，再进食大量肥甘厚味或劳累、大量运动后，导致阳气更加不足，至气机不通，“湿性趋下”，痛风最常发作在足部关节，不通则痛。“湿为阴邪，非温不化”，“湿邪易阻碍气机”，《本草纲目》云 :“筋骨之病，以治阳明为本，故拘挛筋急、风湿痹者用之。”薏苡仁为主治疗本病，意在健脾祛湿、清热除痹，薏苡仁不仅能燥湿且味甘能补脾，脾胃安则中焦治，脾运者湿邪无所依，祛湿邪之来源，在临床治疗痛风急性期中是医生最常用的中药[2]以附子味辛开气宣浊，温阳化气，气行血行。败酱草味辛, 苦， 微寒，治毒风顽痹，清热解毒。 附子、薏苡仁配伍可共奏温阳健脾、利湿行滞之功；薏苡仁、败酱草配伍，增益祛湿逐瘀解毒清热之效，同时附子反佐，用其辛温之性制约了败酱草和薏苡仁的苦寒。在临床上可在此方上加减，当湿邪偏重，可以联合苍术、黄柏二妙散以利中下焦之瘀热痰湿；当湿热浊毒重时、关节红热，加用生石膏、知母清热解毒。瘀血阻络重时，加用炮山甲、延胡索活血化瘀；肿胀重时加陈皮、枳壳理气通络；大便不畅加大黄泻下通便。舌苔黄腻改善有25例，乏力改善12例；大便由黏腻 改为通畅15例，小便颜色正常30例。关节疼痛VAS评分、关节肿胀程度降低、对疾病的全面的评估、中医症状积分改善，与服用中药健脾祛湿、温阳解毒有关，湿热祛、关节利；疼痛、肿胀和对疾病的评价、症状积分均改善，与改变患者湿热的证候有关。治疗组较对照组血UA降低，与中药加快新陈代谢，促进肠道内和血液中UA通过小便排泄有关，以及湿热的证候改善相关。

临床使用时可以灵活应用，观察患者以哪种病机为主，以其为君药，当湿邪为主时以薏苡仁为君药，健脾清热、淡渗利湿，使湿邪从二便而解，且祛湿不伤正，湿去关节利。以热毒之邪为主时败酱草作为君药、清热解毒，活血通络，以通利关节；以达到所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

本方用药虽少，然配伍严谨，寒热并用，攻补兼施，以达健脾化湿、清热解毒，温阳通络之功。同上服用肝功能异常等副作用少，薏苡附子败毒散加减治疗急性痛风关节炎湿热痹阻证取得良好的效果。