利用自体肋软骨两期修复部分耳廓缺损

李晶晶 胡金天 王冰清 王悦 钱瑾 刘暾

中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院整形四科（北京100144）

耳廓因其复杂的解剖学亚单位，众多的解剖标记点和特有的三维立体特征在头面部美学形态中占有着独一无二的位置[1]。耳廓突出的解剖位置也使其成为外伤的好发部位。获得性耳廓缺损的最常见原因为咬伤（35%-72%）[2-4]，其次为钝挫伤、肿瘤、烧伤、耳整形术后的并发症等[5,6]。耳廓的畸形或缺损不仅会影响面部的美观，更会对患者的心理健康产生不利影响[7]。如何使再造耳廓拥有更好的形态质地，值得整形医生的不断探索。自2013年7月至2019年11月，我们对15例部分耳廓缺损患者，行一期行自体肋软骨修复缺损、耳后-乳突区皮瓣覆盖支架，二期将耳支架及其深面的筋膜组织一并掀起，耳后、乳突区创面植中厚皮片，形成耳颅角，取得效果满意。现报道如下：

1 临床资料

本组共包括15例患者。其中男性10例，女性5例，年龄6-45岁，平均年龄22.3岁。均为单侧部分耳廓全层缺损。其中12例为外伤性耳廓缺损，1例为耳廓肿瘤切除术后耳廓缺损，2例为耳畸形矫正术后继发耳廓缺损。其中耳廓上1/3缺损7例，耳廓中1/3缺损3例，耳廓下1/3缺损2例，耳廓中上2/3缺损3例。耳廓缺损面积范围1.5cm×4cm-2.5cm×6cm。双侧耳颅角无明显差异。

2 手术方法

2.1 I期手术

术前根据对侧健耳的外形，用X线胶皮制作耳廓模片。着重展现涉及再造区域的耳轮、对耳轮、耳舟、耳屏等耳部亚单位。将耳模片翻转至对侧患耳，用外科画线笔标记出耳廓缺损位置备用。

手术均在全麻及气管插管下完成。成年患者应在术前行肋软骨三维CT成像，了解肋软骨钙化情况。对于成人及体格较为高大的患者，一般只需采取部分第7肋软骨雕刻耳廓支架即可，儿童可采取完整第7肋软骨完成雕刻拼接。在肋软骨膜下切取所需肋软骨，将肋软骨膜保留在原位。根据耳模片及缺损的大小雕刻、拼接肋软骨，构建略大于缺损部位耳廓支架。

于耳廓缺损边缘切开，将耳廓缺损处边缘皮肤及软骨修剪整齐，去除部分增生性疤痕，从残耳缘向前剥离皮瓣，长约0.5cm。从残耳缘向后在耳软骨表面及乳突区筋膜表面剥离一蒂在发际的舌形皮瓣，皮瓣的长宽比例大概为2：1。用5-0可吸收线将耳支架缝合于耳软骨残端，用4-0可吸收线将再造的耳廓支架向后固定在筋膜表面，为了减少张力，可用4-0可吸收线将耳甲腔软骨也缝合于耳后筋膜层。耳后-乳突区舌形皮瓣覆盖再造耳廓支架，修剪多余皮肤组织，6-0丝线无张力缝合。术区耳支架下留置一根负压引流管，保证皮瓣支架贴合。术后5d拔除引流管，术后10d拆线。

2.2 II期手术

II期手术在I期手术3-6个月后于全麻气管插管下进行。于再造耳轮缘取切口，在乳突区骨膜的浅面将耳支架及其深面的筋膜组织一并掀起，离断耳廓上部近耳颅沟处的动耳肌，进一步松解耳廓与颅面的连接。裸露的筋膜瓣及乳突区表面植以已制备的中厚皮片。植皮的供皮区可为胸部肋软骨采集部位侧胸壁、一侧腹股沟区或为临近耳后头皮处（图1）。植皮区3-0丝线打包缝合，加压包扎。术后10d拆线。

3 结果

15例手术切口均I期愈合，术后10d拆线。术后未出现皮下血肿、皮瓣感染或坏死、软骨外露，无明显瘢痕增生。再造耳廓形态自然流畅，结构清晰，再造耳支架无明显移位和变形。皮瓣颜色质地无明显差异，效果满意（图2）。

图1 患者女，27岁，外伤后右耳廓缺损3个月（A），I期术后4个月（B），II期手术植皮供皮区头皮范围标记（C），植皮皮片掀起（D），再造耳廓支架连同耳后筋膜从乳突区剥离（E），耳后乳突区植皮（F）,II期术后2年（G），耳后植皮区术后（H）Fig.1 A27-year-old woman presented with right auricular defects caused by bite for 3months(A).Postview of first stage at 6 month(B).The area of the donor site for the second stage(C).Elevation of saclp skin flap(D).The Auricular framework was removed from the mastoid region along with the postauricular fascia(E).Skin grafts on the mastoid region(F).Postview of second stage at 2 years(G).Postview of skin graft area(H).

图2 患者男，22岁，外伤后耳廓缺损2年（A），I期手术后3个月（B），II期术后5个月（C），耳后植皮区术后（D）Fig.2 A 22-year-old man presented with left auricular defects caused by bite for 2 years(A).Postview of first stage at 3 month(B).Postview of second stage at 5 months(C).Postview of skin graft area(D).

4 讨论

既往已有部分学者针对耳廓缺损提出了分类方法。Brent对于耳廓全层缺损的分类：上1／3缺损、中1／3缺损、下1／3缺损、部分缺损、全部缺损、耳垂缺损。而Luo[8]对于耳廓畸形的分类为：I型，严重耳廓瘢痕，无耳软骨缺损；Ⅱ型，部分耳廓全层缺损；III型，耳廓全缺损或耳廓大半缺损，周围皮肤完整；IV型，耳廓全缺损或耳廓大半缺损，周围皮肤、筋膜累及。

对于小范围的耳廓全层缺损（＜1.5cm）可以通过楔形切除术后一次性分层闭合来修复。既往认为楔形切除术用于耳廓缺损修复，其缺损长度不得超过耳周的1/4[9]，然而Michael A[10]等人认为楔形切除最适合用于小于耳廓高度15%的耳缘缺损。Antia-Buch皮肤软骨推进皮瓣最早于1967被用于修复耳廓上部缺损[11]，随后逐渐能够应用到较大范围的耳廓缺损修复（＜2.5cm）[12]。当缺损从耳轮边缘延伸到耳舟时，Antia-Buch法可与缺损两侧的新月形软骨皮肤切除术相结合用以修复耳廓缺损[13]。D.Masud等[14]提出的耳后皮管法可以在二期手术中改变转位皮瓣的长度弥补一阶段手术的不足。而三期耳后皮管手术的优点是，可以连续重复使用，修复更大范围的耳廓缺损[15]。无论二期还是三期修复手术，均面临着后期皮瓣挛缩耳廓变形的风险。耳后乳突区皮管转移修复部分耳廓缺损的方法有较广泛的应用[16]。而针对较大范围的耳廓缺损目前报道的主要还是肋软骨移植的改良Nagata法和扩张皮瓣法[17-19]。

与既往报道的方法不同，我们以肋软骨为支架修复缺损、埋植在乳突区皮下，二期直接将耳支架及筋膜组织一并掀起，并辅以植皮完成耳颅角成形。主要基于以下的考量：①对于较大范围的耳廓缺损，肋软骨可以提供更大软骨量和更强的支撑力，防止后期因皮瓣挛缩造成的耳廓畸形，肋软骨的可雕刻性也能更好地塑造缺损部位的亚单位结构。另在采取的过程中，我们只对肋软骨进行切取，将软骨膜尽量留在原位，后生理盐水纱布填塞软骨采取处，待耳支架雕刻完毕，将雕刻耳支架后剩余的软骨回植于原处，这一系列操作有利于供区软骨再生[20]；②耳后乳突区皮肤一般与耳廓接近，使再造耳廓的颜色质地更为自然。II期手术可以从头皮切取薄中厚皮片，不会损伤毛囊，局部瘢痕不明显，且身体其他部位无另外的供皮区瘢痕，对于女性患者更为适用；③我们的方法中未涉及扩张皮瓣，缩短了治疗周期，也避免了扩张器手术相关的并发症如扩张器破裂、渗液、感染等。I、II期手术恢复期间，患者可返回工作学习岗位，减轻了他们的负担。对于乳突区没有大面积瘢痕，皮肤较为松弛且可利用范围较大的患者尤为适用。

手术应注意：①手术中耳后-乳突区的皮瓣剥离厚度应适宜。不宜过厚且不应保留过多脂肪，过厚的皮瓣会使耳轮、对耳轮、耳舟等耳亚单位显露不清晰。剥离的过薄则会增加术后血运不良和软骨支架外露的风险。二期手术时，应在再造耳轮缘切开皮肤，在支架外0.5cm切开筋膜组织，然后在骨膜浅层将筋膜组织及其表面的支架一并掀起；②持续的负压引流。持续良好的负压引流对于防止术后血肿至关重要，还可以使皮肤与支架更好贴合，后期展现更好的再造耳廓立体结构；③I期手术中将耳廓缺损处边缘皮肤及软骨修剪整齐，去除增生性疤痕，保证切口处血运良好。另I期手术后至少3个月才可以行II期手术，确保再造耳廓支架于受区成活并与受区周围组织愈合，可以从乳突区获得足够血运。II期手术中将再造耳廓支架与耳后筋膜瓣一同掀起，对于再造耳廓支架血运影响较小，有利于耳廓软骨支架的存活；④I期手术中用4-0可吸收线将再造耳廓软骨和耳甲腔软骨缝合于耳后筋膜浅层。这一操作可以防止残耳软骨弹起而增加皮瓣的张力，影响覆盖皮瓣的血运，还可以减少死腔，使软骨与筋膜组织更好贴合；⑤II期手术耳颅角成形过程中，没有在耳后加垫软骨支架。对于耳甲腔软骨无大范围缺损的患者，我们认为残留耳软骨有足够的支撑力，可以将耳后筋膜连同耳支架一并支撑起来，构建合适的耳颅角；⑥二期手术的植皮供区选择：女性患者尽量选择头皮的薄中厚皮，减少体表瘢痕对外观的影响且不会影响后期毛发生长。男性患者选择肋软骨切口处胸壁皮肤或腹股沟区供皮，术前与患者充分沟通，本组患者10例男性，6例选择肋软骨切口处取皮，4例选择腹股沟区取皮。取皮面积要足够大保证无张力覆盖创面，预防后期瘢痕挛缩；⑦发际线较低患者再造耳轮可能存在毛发问题，需要术后激光脱毛处理。发际线高的患者基本不存在毛发问题。

相对于其他耳廓缺损修复方法，我们的肋软骨两期修复耳廓缺损，既可以满足较大范围缺损的修复需求，又避免了单纯运用皮瓣修复耳廓缺损，如Antia-Buch推进皮瓣和耳后局部皮管[13,14]，可能带来的后期皮瓣挛缩、耳廓变形的风险。另外我们的方法中不涉及扩张皮瓣，不仅缩短治疗周期、减轻了患者负担，也避免了扩张器手术相关的并发症。但对于耳廓缺损面积过大，特别是缺损累及大部分耳甲腔软骨，耳软骨支撑力明显下降的患者以及耳后乳突区大面积深度瘢痕，皮肤松弛度减弱的患者，利用自体肋软骨二期修复耳廓缺损的可行性可能存在一定的局限。

总的来说，对于较小范围的耳廓缺损利用同侧耳甲腔软骨加耳后推进皮瓣即可完成缺损的修复。而对于耳廓缺损较大且乳突区无明显瘢痕增生，皮肤较为松弛而发际线较高的患者，我们的利用肋软骨再造部分缺损耳廓，I期耳后耳支架埋植，II期耳颅角成形的方法更为适用。且具有手术周期短，再造耳廓结构清晰，局部皮肤质地颜色自然等特点。