宽频声导抗与分泌性中耳炎中耳积液黏稠度及气骨导差的相关性研究

周广杰 童步升

安徽医科大学第一附属医院（合肥230000）

声导抗测试或声阻抗测试是一种临床上常用的客观听力测试的方法之一。外耳道压力变化产生鼓膜张力变化，对声能的传导能力发生改变，利用这一特性，能够记录鼓膜反射回外耳道的声能大小，反映中耳传音系统和脑干听觉通路的部分功能。自20世纪70年代应用于临床以来已广泛应用于耳部尤其是中耳疾病的诊断[1]。我国目前主要使用的是单一频率的传统声导抗测试（成人及儿童226 Hz，婴幼儿1 kHz）[2]，它对分泌性中耳炎（otitis media with effusion,OME）引起的中耳积液的判断主要是根据鼓室导抗图来判定的。鼓室导抗图根据Jerger分型法记为A型（包括As和Ad）、B型、C型（包括C1和C2）曲线[3]。

宽频声导抗测试(wideband tympanometry test，WBT)是由Keefe等[4]于20世纪90年代开始研究的一种新的中耳测试方法。WBT探测音频率较普通声导抗广，使用宽频短声，其频率范围在226～8000Hz。近年来有研究证明，WBT中的能量反射较传统的单一频率声导抗测试能更好反映疾病引起的中耳压力改变，尤其对如OME引起的特定的中耳传导性病变具有更高的准确性和敏感性[5-7]。

研究表明，中耳积液患者吸收率曲线整体呈下降趋势，并且在500～2000Hz频段声能吸收率降低较为明显。中耳共振频率更能反映中耳微小的信息，结果更为敏感和客观，有助于OME的早期诊断、了解疾病的发生进程。本研究主要通过对听力下降程度及中耳积液性质的观察，与宽频声导抗相比较，探讨吸收率（EA值）、共振频率与积液黏稠度、气骨导差之间是否存在相关性以及在临床应用上的实际意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料

初步收集2018年1月——2019年3月期间就诊于我科的经临床体检、电子耳镜、声导抗、纯音测听等检查确诊为OME的患者信息，排除曾有过鼓膜置管手术史、先天性听力损失或影响外中耳、咽鼓管结构和功能的疾病（包括鼻咽癌、颞骨外伤、先天性外耳中耳畸形、外耳中耳肿瘤、外耳中耳手术等），最终选取有鼓室探查手术指征，无手术禁忌症，同意接受手术治疗，且术中证实有积液充满鼓室的患者28例（46耳）。共计46例中，男26例，女20例，年龄5-77岁，中位数年龄22岁。研究对象均有手术指征，并同意手术治疗且签署相关知情文书。

1.2 研究方法

1.2.1 基本方法

对OME患者术前进行纯音测听、传统声导抗、WBT测试，获得纯音测听结果、传统声导抗鼓室图类型、WBT的频率-吸收率（EA值）曲线图以及中耳共振频率；术中内镜下观察外耳道及鼓膜情况，并探查鼓室，观察并记录中耳积液的性质。

1.2.2 WBT测试仪器及测试方法

测试仪器：丹麦国际听力Titan IMP440声导抗仪；测试方法：在隔声室，本底噪声＜30 dB的环境下，采用合适患者外耳道大小的探头，在正常环境压力下测量，由计算机处理后得出吸收率曲线图及共振频率，并计算0.5～2kHz的平均声能吸收率值。

1.2.3 数据统计及处理

患者行WBT测试后，获得中耳共振频率值及吸收率曲线，计算0.5～2kHz的平均声能吸收率值；通过纯音测听结果，计算出纯音听阈均值（500,1k，2k）的气骨导差值；术中观察积液的黏稠度由小到大分为四类并记为：清亮液体（*）、浑浊液体（**）、黏稠液体（***）及胶冻状（****），见表1（以吸收率从小到大编号）。

1.3 统计学方法

应用SPSS16.0统计分析软件,对吸收率、共振频率与气骨导差值进行正态性检验。吸收率、共振频率与气骨导差采用线性相关分析，吸收率、共振频率与中耳积液黏稠度采用等级相关分析。得出相应相关系数r，范围为-1～1,r值为正表示正相关，r值为负表示负相关，为0表示零相关；r值绝对值越接近1，表示两变量间的相关关系的密切程度越高，越接近于0，则表示相关程度越不密切。对相关系数进行假设检验，按α=0.01水准，P＜0.01时，认为两变量之间存在相关性。

表1 吸收率、共振频率、气骨导差及黏稠度统计Table 1 Absorption rate,resonance frequency,air-bone gap and viscosity statistics

2 结果

2.1 三组定量数据正态性检验

吸收率、共振频率与气骨导差值符合正态性分布（见表2），且绘制出吸收率、共振频率与气骨导差值之间的散点图（见图1、图2）。初步可见吸收率、共振频率与气骨导差值之间存在相关性。

表2 数据正态性检验结果Table 2 Data normality test results

图1 吸收率与气骨导差值之间的散点图Fig.1 Scatter plot between absorbance and air-bone gap

图2 共振频率与气骨导差值之间的散点图Fig.2 Scatter plot between resonance frequency and air-bone gap

2.2 吸收率与中耳积液黏稠度、气骨导差相关性分析

吸收率与中耳积液黏稠度以及气骨导差之间的相关系数r及P值分别为r1=-0.943，P1＜0.001;r2=-0.960,P2＜0.001（见表3、表4）；即可认为吸收率与中耳积液黏稠度以及气骨导差之间关系密切，呈负性相关关系。

表3 吸收率与积液黏稠度相关性分析结果Table 3 Analysis of correlation between absorption rate and viscous viscosity

表4 吸收率与气骨导差值相关性分析结果Table 4 Analysis of correlation between absorption rate and air-bone gap

2.3 共振频率与中耳积液黏稠度、气骨导差相关性分析

共振频率与中耳积液黏稠度以及气骨导差之间的相关系数r及P值分别r3=-0.942,P3＜0.001;r4=-0.941,P4＜0.001（见表5、表6）；即可认为共振频率与中耳积液黏稠度以及气骨导差之间关系密切，也呈负性相关关系。

表5 共振频率与中耳积液黏稠度相关性分析结果Table 5 Analysis of correlation between resonance frequency and middle ear effusion viscosity

表6 共振频率与气骨导差值相关性分析结果Table 6 Analysis results of correlation between resonance frequency and air-bone gap

3 讨论

OME是耳鼻喉科常见疾病，是以中耳积液（包括浆液、黏液、浆黏液，而非血液或脑脊液）及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。目前，OME仍是一个影响人们健康的一个重要的问题，也是导致成人及儿童听力丧失的原因之一。

目前对OME的诊断主要依靠耳镜检查及单一频率的传统声导抗测试，然而由于部分患者配合不佳、外耳道狭窄等客观原因，无法准确观察及检查鼓膜及中耳情况，从而造成误诊、漏诊。WBT探测音频率较广，使用宽频短声，能更好反映中耳的细微变化。

WBT通过外耳道给声进行测试，在外耳道压力环境下通过耳机给出226～8000Hz范围的混合短声，输出的声能一部分被返回并被耳机接收器所接收，通过计算机处理得到各频率的声能反射率（energy reflectance，ER），反射率数值由测试系统探头测得被鼓膜反射回来的能量（ER）与探测音从密闭的外耳道中的探头发出后的总能量（IE）的比值所得。声能吸收率（energy absorbance，EA），其数值等于 1-反射率，即 EA=1-ER/IE，范围为 0～1。Keefe等[8]于概念提出起就对正常听力人群吸收率曲线开始了研究。多项研究结果表明成人的吸收率曲线的EA值在低频区及高频区小，随着频率增大不断增大，稍下降后又开始增大，达到最大值后又随频率的增大而减小，整个曲线图形似一个左侧峰低右侧峰高的不对称M型[8-13]。国内黄孟捷等[14]的研究结果与国外研究相比，图形的整体趋势一致。中耳积液患者吸收率曲线整体呈下降趋势，并且在500～2000Hz频段声能吸收率降低较为明显。

中耳共振频率是指中耳的质量和劲度等于声纳时的频率，中耳系统的劲度因素和质量因素的病变均可改变其共振频率，所以对于鼓膜完整的中耳疾病的诊断具有重要价值。测试过程中，经过基本数据的收集，并集合压力、容积等中耳特性进行精密的计算，从而提炼出共振频率的测试结果。中耳共振频率的正常值分布较广，但多数位于800～1200Hz。刘绮明[15]等通过对比听力正常对照组，听力异常组的A型图、Ad型图和C型图三组的共振频率都有不同程度的降低，B型图降低较为明显，而As型图则高于正常组；同时也建议可将鼓室压力＜-80dapa、中耳共振频率＜500Hz作为中耳积液的筛选标准。郭亿莲等[16]实测得出正常儿童的中耳共振频率为650～1150Hz，而有积液时会导致质量增加，中耳的共振频率向低频移动，结果显示为250～500Hz。

研究表明，WBT对OME的诊断具有较高的敏感度及特异性，Ellison[17]和 Keefe等[18]发现 WBT 测试对中耳积液的判断较普通声导抗有更高的敏感度及特异性。潘骏良等[19]对我国中耳积液患者研究也发现WBT对中耳积液的敏感度为94.8%,特异性为87.5%，均高于传统单频率声导抗91.38%的敏感度和62.50%的特异性。WBT可作为一种客观、可靠、实用、无创的诊断工具来判断中耳有无积液。并且可进一步对吸收率及共振频率的观察比较，对临床治疗做出指导。吸收率、共振频率与中耳积液黏稠度以及气骨导差之间关系密切，呈负相关，吸收率越小，积液越黏稠，气骨导差越大；同样，共振频率越小，积液越黏稠，气骨导差越大。我们认为，中耳积液黏稠度增加，声能可能不易通过中耳的传导，被返回的声能增多，导致吸收率下降，吸收的声能减少，从而导致气骨导差增大；中耳的共振频率受质量因素影响，中耳积液越黏稠，质量越大，导致共振频率进一步下降。所以，中耳积液越黏稠，被返回等声能越多，吸收率越小，吸收的声能越少，气骨导差越大；中耳积液越黏稠，中耳质量越大，导致共振频率越小。

OME在临床治疗上，若无其他高危因素，短期内（小于3个月）一般主张以观察为主[20]。然而部分患者（如年龄较小儿童、智力发育不良患者等），主观表达不清，无法准确判断患者病程长短及病情严重程度，应用宽频声导抗测试，能够简单、客观地对患者病情做出判断，能够对部分对主观测听配合不佳的分泌性中耳炎的患者做出客观地病情评价，吸收率及共振频率较低，可考虑患者中耳积液较黏稠，应及早手术治疗。而且，对于黏稠的中耳积液，药物治疗效果不明显，单纯的鼓膜切开置管可能也不能完全通畅引流，可能导致鼓膜通风管堵塞，影响治疗效果，可联合咽鼓管球囊扩张术,疗效较为显著[21-23]；对于伴有腺样体肥大并压迫咽鼓管口的儿童，同期行腺样体消融术[24]，也能取得较好的疗效。WBT与传统声导抗测试相比较，能够更加细化分析中耳情况，能够发现中耳微小病变情况，能动态监测病情的转归情况。

WBT在国内临床使用还处于开始阶段，本文总结了WBT常用指标与OME的客观症状的相关性，为进一步的临床应用提供了客观依据。