老年股骨颈骨折术后衰弱的相关因素分析

潘颖 李伏超

衰弱是老年人因各种应激及功能障碍引起的生理储备下降，进而导致机体易损性增加，可作为预测摔倒、感染、失能、住院、死亡风险的指标［1］。骨质疏松病人轻微摔伤即可发生骨折，且多为髋关节骨折，其中约50%为股骨颈骨折［2］。老年股骨颈骨折后因疼痛制动、手术创伤、术后卧床等危险因素也易导致新发衰弱。衰弱是老年髋关节术后近期并发症的独立影响因素，且显著延长病人住院时间［3］。本研究通过应用衰弱量表对老年股骨颈骨折术后病人进行衰弱评估并分析其影响因素，旨在为临床股骨颈骨折术后衰弱的预防提供更多参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入南京大学医学院附属鼓楼医院2015 年1 月至2017 年12 月入院的股骨颈骨折手术复位及内固定术后满1 年的老年病人256 例，年龄60～98岁，平均（77.8±8.7）岁，其中男90例，女166例。纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）术前无衰弱，Fried 衰弱量表＜2分（步速除外）；（3）同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）合并脊柱、颅脑骨折及内脏多发伤；（2）处于疾病急性期、终末期；（3）合并严重脑梗死、痴呆及恶性肿瘤；（4）辅助工具协助下仍不能行走；（5）沟通障碍。

1.2 研究方法

1.2.1 评估工具：在参考国内外相关文献的基础上自行制订问卷，问卷内容包括病人的年龄、性别、婚姻状况、职业、子女参与照料情况、基础疾病、髋关节骨折类型、有无合并上肢骨折、术后并发症、术后是否长期卧床（＞1 个月）、缺乏营养支持（口服营养补充＜400 kcal/d 或＜3 个月），并采用Fried 衰弱量表对病人衰弱情况进行调查。

1.2.2 研究过程：8 名调查员经标准化培训后，对股骨颈骨折术后满1 年的老年病人进行访视并对受试对象进行问卷调查和观察测评，调查时2人1组，便于核对和补充。

1.3 老年衰弱的诊断 本研究采用Fried 等提出的衰弱量表对老年衰弱进行定义［4］。量表包含以下5个指标：步速、虚弱、低体力活动、体质量下降及疲乏，以上5个指标中具备3个及以上则诊断为衰弱。

1.4 统计学方法 利用Epidata 3.1建立数据库并双人录入。采用SPSS 20.0 统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，采用Logistic 二元逐步回归分析衰弱的相关影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年术后衰弱与非衰弱病人临床特征比较 老年股骨颈骨折术后1 年衰弱的发生率为27.7%，术后衰弱组和非衰弱组在年龄、婚姻状况、职业、合并COPD、合并心律失常、股骨颈骨折类型及有无合并上肢骨折、肺部感染上差异无统计学意义（P＞0.05）；2组在性别、有无子女照料、T2DM 患病率、高血压患病率、合并下肢静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）、术后卧床＞1个月、缺乏营养支持方面差异具有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），见表1。

表1 股骨颈骨折术后衰弱与非衰弱病人临床特征比较（n，%）

2.2 衰弱的多因素Logistic 回归分析 以衰弱状态为因变量，以单因素分析结果中有统计学意义的因素作为自变量，进行二分类Logistic 回归分析，结果显示男性、T2DM、DVT、术后长期卧床均为衰弱的影响因素，见表2。

表2 Logstic回归分析衰弱的影响因素

3 讨论

股骨头、股骨颈、髋臼共同构成髋关节，是躯干与下肢的重要连接装置及承重结构，其中股骨颈骨折后对人体影响极大。股骨颈骨折不易愈合，恢复缓慢，容易致畸致残，1 年内死亡率达14%～36%，约1/3 病人不能恢复到伤前功能状态［4］。研究显示，老年髋关节骨折病人中约1/3 术前存在衰弱，其术后并发症的发生率较无衰弱者增加18.88%，且病死率增加8.51%［3］。髋关节骨折与衰弱关系密切，但由于衰弱的评估方法和标准不同以及选取人群差异，衰弱的发生率在各项研究间不一致，我国老年人衰弱的发生率普遍高于10%［5］。本研究发现，股骨颈骨折术后老年病人衰弱发生率为27.7%，显著高于一般老年人群衰弱发生率。因此，及早发现衰弱并给予预防和干预显得极为重要。

衰弱过程涉及到多个系统的生理变化，其原因也有很多。以往研究表明，性别是影响衰弱的因素之一，衰弱患病率随增龄而升高，女性高于男性［1］。但本研究发现，老年股骨颈骨折术后男性发生衰弱的风险高于女性。原因考虑部分骨折病人可能存在肌少症或肌少症前期，而EWGSOP将肌少症定义为衰弱前期，也是衰弱的病理生理核心［6］。研究证实，男性为肌少症好发人群，其雄性激素睾酮为促进肌纤维蛋白合成激素，而血液中睾酮的水平在40 岁后每年下降1%，约有20%老年男性睾酮激素处于正常低限，它的减少会增加老年人衰弱、肌肉无力和跌倒的风险［7］。一项随机试验对274例处于衰弱的老年人进行6个月睾酮注射，试验组注射睾酮50 mg，1 次/d，对照组注射安慰剂，结果提示睾酮可显著改善衰弱［8］。

多种疾病共存是衰弱重要的危险因素之一，慢性疾病和某些亚临床问题与衰弱的患病率强烈相关［9］。研究表明，DM 和衰弱的病理生理机制具有相关性，故老年DM 病人衰弱发生率较高，其发生率为15.1%～46.3%［10］。目前，国外对老年DM 合并衰弱的机制研究较为深入，认为DM可通过高血糖水平、高胰岛素抵抗、高炎症反应、强氧化应激、周围神经退行性病变等机制共同导致衰弱。另外，由于老年糖尿病病人存在胰岛素抵抗，致使骨骼肌细胞摄取葡萄糖受限，进而导致肌少症的发生并加速机体发生衰弱［11］。研究发现，衰弱对老年DM病人不良结局具有重要预测作用，是老年DM 病人失能和死亡的独立危险因素［12-13］。本研究同样证实了T2DM 是老年股骨颈骨折术后发生衰弱的独立危险因素，究其原因考虑系股骨颈骨折及手术应激等导致血糖大幅波动，并可能通过上述机制导致衰弱的发生。因此，对该类病人术前术后积极管理血糖，对预防衰弱有着积极意义。

股骨颈骨折术后因患肢制动、疼痛导致下肢肌肉主动运动受限，部分老年病人因此长期卧床。肌肉功能的维持有赖于正常收缩及运动，当肌肉处于制动或无负荷状态时，肌肉纤维即开始萎缩。长期卧床导致肌肉蛋白合成减少，尿氮排泄增多，肌肉分解增强，肌肉质量尤其是下肢肌肉质量明显减少。研究发现，老年病人因活动不足10 d 可导致下肢骨骼肌质量下降10%，因住院制动3 d 可导致下肢骨骼肌质量下降大于10%［14］。本研究提示，长期卧床系股骨颈骨折术后发生衰弱的独立危险因素，故术后即使不能负重，也应尽早行功能锻炼，可维持肌量或减少肌肉萎缩，防止衰弱的发生。

另报道显示，超过70%的下肢骨折病人会有不同程度的DVT 形成，术后DVT 发生率为20.0%［15-16］。DVT 主要临床表现为下肢肿胀、疼痛、行走困难等，其降低了病人的生存质量，重者甚至还会致残或危及生命。本研究发现，衰弱组DVT 发生率为19.7%，是老年股骨颈骨折术后发生衰弱的独立影响因素。因此，对老年股骨颈骨折术后病人进行有针对性的集束化护理及家庭延伸护理，能更好地预防股骨颈骨折术后DVT及衰弱的发生。

老年人因各种原因，营养不良发生率较高，而营养不良是衰弱发生、发展的重要生物学机制［17-18］。本研究发现，老年股骨颈骨折术后缺乏营养支持的病人衰弱发生率高，虽本研究缺乏营养支持并非术后衰弱的独立危险因素，但研究显示营养支持可通过补充能量、蛋白质、维生素D 及钙等显著增加肌容量，改善下肢肌力和功能，进而改善衰弱状态［19］。故而老年病人股骨颈骨折术后积极进行营养支持治疗，对维持病人肌肉功能及预防衰弱也有重要价值。

本研究仍有以下不足。首先，衰弱影响因素众多，限于病例数量有限，此次仅针对部分重要影响因素进行分析，同时无法对衰弱前期进行分组分析。有待后期进一步收集病例并行前瞻性研究，为预防老年股骨颈骨折术后衰弱的发生提供更多临床参考。