肾实质浸润型肾盂癌1例分析

吕一品，刘艳君，王学梅

（中国医科大学附属第一医院超声科 辽宁 沈阳 110001）

1 病例

男，60岁，因腰部酸痛3个月，体检提示右肾肿瘤15天入院，病来无泌尿道症状，无血尿，无腹痛。实验室检查：尿常规，尿比重：1.011，其余正常。影像学检查：超声示右肾增大失去常态，中下部实质内可见混合性回声，轮廓欠清晰，内可见点状低回声及不规则无回声，还可见右肾下极实质内一多房囊性回声（实质占位性病变伴囊性变）。右肾血流显示率下降。右肾门周围可见数个增大淋巴结。增强CT示右肾增大，形态欠规整，下极见近似圆形团块影，其内密度不均，增强扫描轻度强化，侵及肾窦，肾盂显示不清，肾盏积液扩张，病灶边缘毛糙，右肾门及腹膜后多发肿大淋巴结，淋巴结增强后明显强化。右肾静脉未见显示，右肾动脉管壁周围软组织增厚，右侧输尿管上段管壁增厚强化。右肾无造影剂排泄。治疗：经腹行右肾及大部分输尿管切除术，术中见肿瘤占据大部分肾脏，质硬，易出血，与腹膜及腔静脉，十二指肠有粘连。右肾病理：肾盂浸润性尿路上皮癌(低分化，侵及实质)，肾周结缔组织内见癌巢。术后患者行GC方案化疗，三个月随访，患者一般状态良好。

图1超声示右肾增大失去常态，中下部实质内可见混合性回声，轮廓欠清晰，内可见点状低回声及不规则无回声。图2 泌尿系增强CTU：右肾下极类圆形团块影，大小约7.3×7.2cm，其内密度不均，增强扫描轻度强化，病变侵犯肾窦，肾盂显示不清。图3 右肾切除术后大体：肿物位于一侧肾极，切面呈灰黄灰白，界限不清。图4 病理：尿路上皮见程度不等异型增生、浸润生长，浆核比例失调，核大且深染。

2 讨论

肾盂癌是起源于肾盂黏膜的上尿路尿路上皮癌(UTUC)，其占尿路上皮肿瘤的5%[1]。肾实质浸润性肾盂癌临床较为少见，约占肾原发恶性肿瘤的1%[2]，其在中老年男性多见，可有间歇性血尿，腰痛，发热，消瘦，贫血等临床表现，恶性度高，本例患者仅以腰部酸痛为初始症状，因其临床和影像表现不典型，发现偏晚，局部浸润及远处转移风险高，预后不良[3，4，5]。

影像学肾盂癌上分为3型：（1）肾实质浸润型；（2）肾盂内肿块型；（3）肾盂壁增厚型[6]。应用超声初筛时，肾实质浸润型肾盂癌可呈低或等回声占位，伴有坏死液化者可呈混合性回声，肾脏体积不变或增大，可并肾积水，肾盂癌血流信号多不丰富。对于疑似肾盂肿瘤者，还需对输尿管，膀胱进行筛查，研究显示，超声在实质浸润型肾盂肿瘤上检出率较高，较大肿瘤均能发现；但肿物突破肾背膜外生长的情况下，超声则不易明确诊断[7-8]。本病可通过CT、MRI帮助明确病灶范围和分期。CT是诊断泌尿系肿瘤的重要方法，本病患肾饱满或增大，浸润实质内呈不规则团块混杂密度影，增强时肾病变区强化较正常肾区不明显；肾盏破坏，肾盂正常结构可消失，轮廓不清，内可见软组织肿块，增强扫描肿块可见均匀或不均匀中度至明显持续性强化，可见肾盂积水，肾动脉，静脉，肾周组织，输尿管上段可受侵及，肿瘤后期可出现腹膜后淋巴结及远处脏器转移。MR影像示，肾内病变处信号混杂，表现为长T1，稍长T2改变，边界模糊，伴出血处则呈短T1，短T2，增强特征与CT影像相符[9-10]。

目前影像学明确诊断后仍需依靠病理学证实，其治疗首选根治性肾输尿管切除术[11]。术中应根据探查情况及术中病理决定手术方案，晚期患者吉西他滨加顺铂联合化疗方案，可能有助改善预后，有待进一步研究其疗效。