低剂量MDCT靶扫描在磨玻璃样微小结节肺腺癌诊断中的应用

王聚宝，蔡 庆，沈玉英，陈双庆

（苏州市立医院东区放射科 江苏 苏州 215000）

随着人们健康意识的增强及CT技术的发展，肺癌筛查得到大力的普及，与此同时作为最常见的磨玻璃样微小结节肺腺癌的检出率相对有了明显提高。随之而来的就是肺内磨玻璃结节的影像定性诊断成为一个较为棘手的问题，这个术前诊断结果在很大程度上影响对患者治疗方式的选择。CT靶扫描由于能够对于磨玻璃样微小结节显示更多的细小结构变化，因此得到了越来越广泛的研究和应用。本研究旨在期望能够在适当降低患者接受辐射剂量的同时，对于磨玻璃样微小结节肺腺癌的MDCT靶扫描的临床应用展开初步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月—2019年12月间62例共62个磨玻璃样微小结节肺腺癌患者的临床资料，所有病例均在我院行术前胸部常规HRCT检查及低剂量CT靶扫描检查并经手术病理证实。病例包括男17例，女45例；年龄29～75岁，平均52.82±11.52岁。按照肺腺癌的病理学分类及临床特点，将所有病例组分为非浸润组（包括病理诊断中浸润前病变和微浸润病变）和浸润组（包括浸润癌）两组，分别为40例和22例。微小磨玻璃结节的长径以≤15mm为界值标准。

1.2 CT检查

入组病例术前CT扫描使用西门子16排螺旋CT扫描仪（Simens Emotion），同次检查分别先后行胸部常规扫描和低剂量靶扫描。采取仰卧、头先进模式，双手交叉置于脑后。常规扫描范围包括从肺尖部至肺底的全部肺组织区域，执行扫描参数标准为：管电压设置110KV，管电流自适应参考值为150mAs自适应方式，扫描层厚1mm，螺距0.64；重建层厚2mm，重建间隔1mm。低剂量CT靶扫描参数设置管电压、低剂量管电流分别设置为常规130KV和180mAs，扫描层厚、螺距分别为0.75mm、0.64。图像重建矩阵均选择为512×512。

1.3 图像诊断及结果分析

磨玻璃微小结节图像的征象分析在Philips 后处理工作站LungCare软件下进行，分别对磨玻璃小结节的部位、数量、大小、边缘、边界，其内的密度、空泡征、支气管充气征、血管穿行、反晕征、邻近胸膜牵拉等特征表现进行分析。由两位高年资医师分别通过常规扫描和低剂量靶扫描对各个磨玻璃结节进行定性诊断，然后对不同结果经商讨后再行意见一致后决定。针对常规CT扫描和低剂量靶扫描两种检查方法对微小磨玻璃样肺腺癌的影像诊断结果数据进行对比分析，比较两种检查方法分别对非浸润组和浸润组的诊断效能，应用SPSS 25.0软件进行统计分析，以P＜0.05为标准认为具有统计学意义。

2 结果

2.1 应用常规扫描及低剂量靶扫描两种检查方法对两组磨玻璃样微小结节肺腺癌的诊断结果见表1。

表1 不同CT检查方法对磨玻璃样微小结节肺腺癌诊断结果

常规扫描和低剂量靶扫描检查对于非浸润组的诊断敏感性分别为87.5%和77.5%，对浸润组的诊断敏感性分别为36.4%和72.7%；两种检查方法的诊断特异性在非浸润组分别为63.6%和68.2%，在浸润组分别为90.0%和80.0%。两种检查方法对于浸润组病变的诊断敏感性差异明显较大。对于相差不大的非浸润组的诊断敏感性差异见表2，并通过配对卡方检验进行统计学比较，值为3.361，P为0.067＞0.05，故认为两种检查方法对于非浸润组的诊断敏感性没有明显差异。

表2 非浸润组两种CT检查方法结果比较

3 讨论

肺癌作为公认的严重影响国民健康的重大疾病，受到了临床及公众的广泛关注。早发现作为癌症诊疗的第一要务目前已经做到了基本普及，肺癌的早期临床症状较为隐匿，实验室检查不明显，与此同时CT检查对其诊断敏感性较高，作为首选检查方法。肺磨玻璃样微小结节作为早期肺腺癌的常见表现形式，其形态结构及动态变化在影像表现上具有一定的特征性，与其病理及临床分级、分期具有相应的紧密关系。CT检查作为显示肺磨玻璃结节病变、特别是微小结节病变的唯一有效手段，其检查方法的不断更新给予在临床实践中如何选择提出了一定挑战。而靶扫描作为一种扫描手段，能够增加对视野内磨玻璃结节病变的细节显示，越来越受到认可[1]。

本次探讨的磨玻璃样结节作为一种非特异的影像学表现特征形式，在实际的临床诊疗中具有一定的挑战性，单纯以概率来讲恶性病变大多为肺腺癌。目前根据现有的分级标准[2]，非浸润病变的5年生存率明显高于浸润性病变，因此在本研究中也将非浸润组和浸润组作为两组不同的分组加以区别，予以分别对待。对于早期肺腺癌来讲，不同的影像学诊断结论决定了后续选择的治疗方案不同。早期筛查发现并明确诊断对于患者的预后有着重要作用。

本研究中病例均筛选微小结节作为研究对象，因为对于磨玻璃结节大小来说，其可以作为区分浸润性和非浸润性肺腺癌的一个相对独立因素。对于＞1.5cm的小结节肺腺癌大多为浸润性肺腺癌，而对于≤1.5cm的微小结节样早期肺腺癌，非浸润组与浸润组病变，其影像学表现部分重叠、相互鉴别诊断有一定困难，但二者相对明确的鉴别却对于治疗方式的选择和预后相当重要。早期的微小结节样肺腺癌的病理发展与其在HRCT上表现为磨玻璃样密度的系列细微征象呈现一定的对应关系。早期的肺腺癌肿瘤细胞在沿肺泡间隔扩张，使得相应肺泡壁增厚，与此同时相应受累的肺泡腔尚未完全闭合，其腔内含有粘液或脱落肿瘤细胞，在CT影像表现上为密度均匀的磨玻璃密度病灶；进一步发展的话，在CT影像表现上磨玻璃灶中出现或多或少的条索状、斑点状或粟粒样实性成分则相应是在病理上主要由纤维化或肺泡结构塌陷引起[3]。由此可见如果能在CT检查图像中显示的磨玻璃病灶细节成分越多越能接近于其真实的病理表现，对于磨玻璃结节样肺腺癌的诊断就越准确[4]。在CT检查中如何显示更多的细节，检查方法显得尤为重要，经过各种实践及研究表明，不同体位、不同含气状态及不同重建方式都成为了能够进行优化的检查选择方案[5]。靶扫描作为一种可以在现有条件下明显提高分辨率的检查方法，相应的可以大幅提高病灶细节显示能力，对于疑难病例的鉴别诊断具有很高的价值。CT靶扫描作为一种特殊的CT检查，应用的原理就是聚焦相应的靶区域，在扫描矩阵不变的情况下，通过扫描视野FOV的减小带动相应区域的体素减小，提高图像对于靶扫描区域局部显示能力[6]。

作为一种利用X线特性进行成像的一种检查方式，CT检查的辐射剂量问题在临床实践中始终受到受检者及工作人员的特别关注。在满足一定的临床诊疗准确性的前提下如何有效减少受检查者的所接受的辐射剂量，应该作为利用X线的所有成像检查中追求的目标存在[7，8]。以前对于肺内小结节的低剂量CT扫描研究大多集中于常规视野低剂量扫描，本次对于肺部结节靶扫描的低剂量研究在利用靶扫描的较高分辨率优势前提下，试图降低辐射剂量从而提高患者的检查受益度。CT检查具体操作中的管电压、管电流及接受扫描时间是调整受检查者接受辐射剂量的主要因素[9]，在此次研究中我们尽量不影响正常的诊断要求前提下，以常规扫描薄层图像为对比，实验性尝试部分降低靶扫描检查的管电流方式探讨低剂量辐射情况下所得靶扫描图像对的诊断准确性的影响[10]。

我们的研究显示，对于非浸润组病变，常规扫描与低剂量靶扫描在诊断敏感性上差异不大，对于浸润性病变两种检查方法的诊断敏感性差别较大，说明了对于诊断浸润性病变所需的磨玻璃样结节的各种影像征象，靶扫描显示的相对于常规扫描明显增多，对于病变的诊断相对于常规扫描有较大帮助。由于相对于非浸润组，浸润组病变的处理方式往往倾向于比较积极，对于浸润组磨玻璃结节征象的显示及敏感性要求相对较高，以使其能够在及时并相对准确的前提下避免发生漏诊、误诊情况是我们进行术前影像学检查的一个基本要求。所以对于浸润组病变我们相对要求其诊断敏感性要更高一些，对于非浸润组病变的诊断特异性要求即排除标准定量方面要求相对高。这也相应的符合在临床实际工作中对于磨玻璃密度微小结节肺腺癌的诊断要求，在保持合理的诊断特异性前提下适当提高浸润性病变的诊断敏感性。

本研究尚有诸多不足之处，本研究为回顾性分析，且只回顾本院影像报告中磨玻璃结节术语描述且在本院手术的病例，纳入病例选择上会存在一定偏倚。目前纳入病例数目特别是浸润组数目较少并均为筛选后恶性并手术病例组。

综上所述，作为一个初步的探索性研究，相比于常规扫描后重建图像，低剂量MDCT靶扫描在诊断磨玻璃样微小结节肺腺癌中具有重要作用，其能够较好的显示一系列特异影像学征象，对于危险度较高的浸润组病变其诊断效能更是有明显提高，低剂量CT靶扫描检查作为一种既能够效降低患者接受辐射剂量，又同时能够使得图像质量达到影像诊断及临床要求的检查方法，因其具有较大的效益比提高，在以后的临床应用及研究中应该作为一个探讨及应用的出发点。