过程指标在急性脑卒中吞咽障碍患者早期康复中的应用价值

管文娟 陈 霞 胡 伟 孙 俊 李 芹 张巧云

近年来，脑卒中患者吞咽障碍筛查及早期康复护理逐渐普及[1-2]，早期筛查和康复护理可有效改善患者的吞咽功能[3]。护理敏感质量指标包含“结构-过程-结局”三个维度，其中过程指标是临床护理各环节质量的数据化可测量指标，是可以影响患者结局的科学护理管理工具[4-5]。然而目前脑卒中吞咽障碍患者的护理质量缺乏科学的、有价值的数据呈现[6]。目前，我国尚无统一规范的用于监测脑卒中吞咽障碍护理敏感质量过程指标，为此，我科自2012年起开展脑卒中后吞咽障碍早期筛查和康复护理模式[7]，本研究从护理质量控制要点出发，结合脑卒中吞咽障碍早期康复护理的关键节点，构建了一套吞咽障碍早期康复护理敏感质量过程指标，在推进脑卒中吞咽障碍早期康复护理质量和管理方面收到了良好的成效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年11月至2019年4月入住中国科学技术大学第一附属医院神经内科的急性脑卒中吞咽障碍患者208例为研究对象，采用随机数字表法分为观察组106例和对照组102例。纳入标准：①符合脑卒中诊断标准[8-9]，并经CT和MRI检查证实的脑卒中急性期住院患者；②经标准吞咽功能评定量表(standardized swallowing assessment，SSA)[10]筛查结果异常者；③意识清楚，能配合完成吞咽功能评估和护理干预措施者；④患者或家属对吞咽功能评估和康复护理干预过程知情同意者。排除标准：①有严重的器官功能障碍，不能耐受康复训练者；②医嘱禁食、水者；③非卒中原因导致吞咽困难者；④已存在肺炎。患者均签署知情同意书，该研究获得医院医学研究伦理委员会的批准。本研究纳入研究对象的年龄、性别、病种、文化程度等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

注：NIHSS为美国国立卫生研究院卒中量表[11]

1.2 方法

1.2.1 对照组 吞咽障碍康复训练过程以护士为主导，由多学科协作完成，包括：神经内科医生、护士、康复师、营养师等。护士负责吞咽障碍的筛查及严重程度的评估，进食和吞咽障碍早期康复训练指导。

1.2.2 观察组 建立吞咽障碍早期康复护理过程指标，在对照组干预方法的基础上对观察组患者实施过程指标监控。

①组建质量管理小组：由护理部质量管理委员会组织，包括护理部主任、神经内科、康复科护士长、康复专科护士和护理骨干共5人，其中主任护师1名，副主任护师2名，主管护师2名，均为本科及以上学历。

②指标建立：以“脑卒中、吞咽障碍、康复护理、护理质量、评价指标”为关键词，在中国知网、万方数据库、维普中文数据库中检索吞咽障碍护理质量管理的相关文献。参照《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017版)》[12-13]《中国脑卒中早期康复治疗指南(2017版)》[14]等。由质量管理小组成员经过评分排序法讨论，初步制订吞咽障碍早期康复护理质量敏感指标，并通过临床预实验、专家访谈审核，筛选出5项反映吞咽障碍早期康复护理质量的过程指标。见表2。

表2 吞咽障碍早期康复护理质量过程指标及其内涵

③实施和监测：组织全体护士学习吞咽障碍早期康复护理过程指标的评价内容和具体实施方法。根据确立的过程指标，设计并制定吞咽障碍康复护理敏感指标原始数据收集表，要求每班护士严格地按照指标的定义，如实填写。每月对病区20%的护士进行吞咽功能评估和康复训练的技能考核，对考核中出现的问题，康复专科护士和护士长及时指导和纠正。将吞咽障碍康复护理相关理论和操作列入新护士在入科1周内的首要培训和考核内容，考核合格后方允许单独操作。由护士长和2名康复专科护士作为质控员，负责每天随机抽查病区内一半以上的吞咽障碍患者任一餐进食和康复训练情况，及其责任护士的评估和指导情况。并根据吞咽障碍患者的周转动态检查护士站白板，提示刷新、患者床头警示牌落实和交接班情况。

④统计分析和持续改进：由质控员每月月底对质量监测情况进行汇总，统计吞咽障碍患者总人数、吸入性肺炎发生例数、吞咽功能改善例数。计算上述5项过程指标数值，用柱状图将每一过程指标的当月核查情况进行比较，根据柏拉图二八原则找出需要重点质控的指标。各个过程指标按过程项目分类将同一种过程指标用折线图对每月核查情况进行纵向比较，将下降的指标作为改善重点。在每月护士会上反馈需要重点质控和改善的过程指标，以PDCA[计划(Plan)-执行(Do)-检查(Check)-处理(Action)]循环法进行脑卒中吞咽障碍早期康复护理质量持续改进。

1.3 评价指标及方法

1.3.1 吞咽功能改善有效率 即吞咽功能改善总例数/吞咽障碍患者总例数×100%。由接受过相关培训的护理人员采用才藤氏吞咽障碍7级评价法[15]评价两组患者的吞咽功能，该评价法共为 7个级别，依次为 1 级到 7级，7级为正常吞咽。未愈为停留在初次评估的级别或更差；有效包括好转和痊愈，指在初次评估的级别上上升1个或以上级别为好转，达到才藤氏7级为痊愈。

1.3.2 吸入性肺炎的发生率 即各组患者住院期间吸入性肺炎发生例数/吞咽障碍患者总例数×100%。吸入性肺炎参考卒中相关性肺炎 (stroke associated pneumonia，SAP)的诊断标准[17]。

1.3.2 胃管留置时间情况 才藤氏吞咽功能3级及以上，即可拔除胃管。

2 结果

2.1 两组患者吞咽功能改善情况比较 观察组患者吞咽功能改善的总体有效率为98.11%(104/106)，对照组为55.88%(57/102)，差异有统计学意义(连续校正χ2=-6.018，P<0.001)。见表3。

表3 两组患者吞咽功能改善情况比较[例(%)]

注：观察组中2例无效患者均为进展性卒中，治疗期间又发新病灶导致病情加重

2.2 两组患者吸入性肺炎发生率比较 观察组患者吸入性肺炎的发生率为6.60%(7/106)，对照组为18.63%(19/102)，差异有统计学意义(χ2=6.871，P=0.009)。

2.3 两组患者胃管留置时间比较 观察组患者的胃管平均留置时间为(122.14±16.43)h，对照组为(165.71±13.47)h，差异有统计学意义(t=-13.413，P<0.001)。

3 讨论

3.1 吞咽障碍早期康复护理过程指标的构建依据 本研究所构建的5个过程指标分别具有循证依据：①吞咽障碍评估的执行率(以下简称“指标1”)。康复护理过程中，护士及时进行吞咽功能评估[18]，不错失早期康复的最佳时机是吞咽障碍早期康复护理质量得到保障的基础，所以首先产生指标1。②护士对相关知识知晓率和采取合适康复护理措施的正确率(以下简称“指标2”和“指标3”)。刘华华等[19]通过循证指出，利用临床质量审查的过程可以提高护士对卒中后吞咽障碍的识别和管理能力，由此产生指标2和指标3。③患者及照顾者对相关注意事项的知晓率(以下简称“指标4”)。有文献[20]指出，提高照护者的正确喂食和康复训练相关知识的知晓度，可以改善吞咽障碍患者的早期康复效果，减轻误吸及肺炎的发生率，由此产生指标4。④吞咽障碍患者康复预警的执行率(以下简称“指标5”)。孙晓敏等[21]认为，护理风险评估预警传报可以提高护士风险管理意识和防范能力，减少护理并发症，保障患者安全，由此产生指标5。

3.2 吞咽障碍早期康复护理过程指标的实施，改善了脑卒中吞咽障碍患者结局 本研究通过对脑卒中吞咽障碍患者早期康复护理的过程质量进行监测管理，实施过程指标质量控制，结果发现观察组吸入性肺炎的发生率为6.60%，明显低于对照组(18.63%)；吞咽功能改善有效率为98.11%，明显高于对照组(55.88%)；胃管平均留置时间(122.14±16.43)h，明显低于对照组(165.71±13.47)h，表明过程指标的实施在改善脑卒中吞咽障碍患者结局方面可发挥一定作用。①通过促进护士对吞咽障碍早期康复护理过程质量的把控和护理执行力的提高，达到改善患者预后的目的。过程管理是护理质量管理中最关键的部分，直接影响护理结局[22]。 国外研究[23]指出，科学的护理质量指标和护士的执行力能够提高护理质量。②本研究提出的5个过程指标涵盖了对脑卒中吞咽功能障碍患者的早期综合护理干预[24]，其中吞咽筛查、评估、康复措施落实、相关宣教和康复预警等，均以若干条目将每个方面的护理质量量化和标准化，符合科学性与可操作性原则，通过统计图表进行分析，找出需要重点改善的护理节点，持续改进，使吞咽障碍患者得到全程、正确、规范的吞咽器官康复护理，从而得到更加理想的护理结局。

综上所述，吞咽障碍早期康复护理过程指标帮助护理管理者从各个环节来评价护理行为，明确下一步持续改进的方向，是脑卒中吞咽障碍早期康复护理质量的客观评价，作为科学的护理管理工具能够把控护理过程中关键节点的护理质量，从而积极影响患者的康复结局，提高脑卒中吞咽障碍早期康复护理质量。