儿童重症结核病的免疫功能检测及其临床意义

张锋，周海依，王曼知，张小佛，危松青

南华大学附属长沙中心医院儿童结核科，湖南 长沙 410000

结核病是一种慢性感染性疾病，是世界范围内最普遍同时重点防治的传染性疾病之一，全球约三分之一的人群曾受到结核分枝杆菌的感染。据世界卫生组织估算，2017 年全球每年约有1 000 万新发结核病患者，其中约100 万新发结核病为儿童，约23 万为结核病患儿死亡[1]。儿童结核病以肺结核为主，结核感染后呼吸循环衰竭、多器官功能障碍或衰竭、中枢神经系统感染致意识障碍等原因均可导致重症结核，并需要重症监护治疗。结核病的发生、发展及预后与体内细胞免疫、体液免疫状态息息相关，研究表明结核病患者不仅仅细胞免疫功能出现受损，同样体液免疫亦出现一定损害[2]，提高免疫功能一定程度上可提高结核治愈率。近年来，随着对结核病免疫功能的深入研究，为结核病的防治提供了新的方向。但对于重症结核病和普通结核病儿童免疫功能的差异研究较少，为了解重症结核病及普通结核病儿童免疫功能的差异，本研究分析了上述人群的免疫功能指标，以期为临床重症结核病治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年6 月至2019年6月南华大学附属长沙中心医院儿童结核科及儿童重症监护室收住院的153例首次诊断结核病的儿童的临床资料，年龄＜18 岁，排除合并先天免疫缺陷病、恶性肿瘤、发育畸形及近1 个月内未使用糖皮质激素等免疫抑制剂药物患儿。本研究经医院伦理委员会批准，并获得监护人知情同意。结核病诊断标准按照中华医学会临床诊疗指南(结核分册)的诊断标准进行诊断。根据病情轻重分为普通结核病组103例和重症结核病组50例，普通结核病组为临床症状较轻的结核病患儿，无器官功能障碍或衰竭、中枢神经系统感染。重症结核病组为临床症状重，包括血行播散性结核、干酪性肺炎，亦包括结核感染部位3个及3个以上、器官功能障碍或衰竭、中枢神经系统感染者。

1.2 样本检测 所有样本均来自首次诊断结核病的初治患儿，抽血样本均在南华大学附属长沙中心医院检验科检测，流式细胞分析检测淋巴细胞亚群1(CD3+T 细胞、CD4+T 细胞、CD8+T 细胞)及淋巴细胞亚群2(CD3+T 细胞、CD19+细胞、CD56+细胞)、免疫投射比浊法测定免疫球蛋白全套(IgG、IgM、IgA)和补体C3和C4、放射免疫法测定IgE。

1.3 参考值 (1)细胞免疫参考值(%)：CD3+T 细胞(65.00%～79.00%)、CD4+T 细胞(36.00%～44.00%)、CD8+T 细胞(21.00%～39.00%)、CD19+细胞(10.02%～14.10%)、CD56+细胞(10.04%～19.78%)；(2)体液免疫参考值：IgG (7.00～16.5 g/L)、IgM (0.40～2.30 g/L)、IgA(0.59～3.91 g/L)、补 体C3 (0.90～1.80 g/L)、补 体C4(0.10～0.40 g/L)、IgE(＜18.6 g/L)。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件分析数据，计量数据以均数±标准差表示，组间两两比较采用独立样本t 检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组儿童的一般资料比较 普通结核病组儿童103 例，其中男性55 例，女性48 例；年龄0.6～17.5岁，平均(8.1±4.5)岁。重症结核病组儿童50 例，其中男性31例，女性19例；年龄0.3～17.3岁，平均(8.9±4.7)岁。两组受检儿童的年龄及性别(t=-0.915，P＞0.05)比较差异均无统计学意义。各年龄阶段普遍易感，普通结核病组各年龄段人数分布相对均衡，重症结核病儿童则以13～15岁居多，见表1。

表1 两组儿童各年龄段人数分布(例)

2.2 两组儿童的淋巴细胞及其亚群、NK 细胞水平比较 与普通结核病组儿童比较，重症结核病组儿童外周血检测CD3+T细胞比率、CD4+T细胞比率均下降，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而两组儿童的CD8+T 细胞、B 细胞、NK 细胞比率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组儿童的淋巴细胞及其亚群、NK细胞水平比较(%

表2 两组儿童的淋巴细胞及其亚群、NK细胞水平比较(%

组别普通结核病组重症结核病组t值P值例数103 50 CD3+T细胞66.43±7.49 60.79±11.18 3.189＜0.05 CD4+T细胞38.76±6.70 35.43±9.55 2.180＜0.05 CD8+T细胞23.80±5.66 22.17±5.72 1.641＞0.05 B细胞21.08±7.56 22.79±9.78-0.990＞0.05 NK细胞9.00±4.29 10.50±7.33-1.227＞0.05

2.3 两组儿童的免疫球蛋白、补体C3、C4及IgE水平比较 与普通结核病组儿童比较，重症结核病组儿童外周IgG、IgA、IgE均升高，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但补体C3、C4及IgM比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组儿童的免疫球蛋白、补体C3、C4及IgE水平比较(g/L

表3 两组儿童的免疫球蛋白、补体C3、C4及IgE水平比较(g/L

组别普通结核病组重症结核病组t值P值例数103 50 IgG 11.20±4.46 13.95±5.51-3.156＜0.05 IgM 1.30±0.51 1.46±0.83-1.329＞0.05 IgA 1.84±1.29 2.35±1.39-2.150＜0.05补体C3 1.28±0.29 1.38±0.23-1.232＞0.05补体C4 0.29±0.02 0.26±0.01 1.144＞0.05 IgE 157.31±173.14 339.36±530.25-2.216＜0.05

3 讨论

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病，结核病患者免疫功能多受到损害，机体的免疫功能状态与结核病的发生、发展、转归密切相关[3]。机体感染结核分枝杆菌后表现为一种持续的免疫应答，会启动细胞免疫和体液免疫，其中细胞免疫在结核病引起的免疫变化中起关键作用[4]。血液中的T细胞亚群比例及相关因子的作用是细胞免疫中的重要因素[5]，而免疫球蛋白则是体液免疫的主体。儿童结核病关注越来越多，但结核病的免疫研究多为普通结核患者，重症结核病免疫状态研究甚少。研究表明普通结核病患者无论是细胞免疫功能还是体液免疫功能均受到一定程度上的损害，所受损的细胞亚群不同，常表现为CD3+T 细胞及CD4+T 细胞比率明显下降，而CD8+T细胞变化不明显[6-7]。

儿童免疫功能发育不完善，免疫系统易受攻击而致使结核全身累及，因此重症结核病儿童病残率、病死率均高，接种疫苗则可降低重症结核发病概率[8]。本研究提示重症结核病儿童以13～15 岁年龄段居多，可能与人多聚集及疫苗失效等因素有关。对普通结核病组儿童及重症结核病组儿童的细胞免疫功能比较发现，重症结核病组儿童CD3+T细胞、CD4+T细胞比率均明显下降，CD8+T 细胞下降不明显。CD4+T 细胞与辅助T细胞密切相关，与机体免疫状态呈平行相关，因为CD4+T细胞活化分化成的Th1细胞介导保护性免疫反应，从而维持机体免疫功能正常。CD8+T细胞则与毒性T 细胞关系密切，鉴于结核分枝杆菌属于胞内定植，CD8+T 细胞不明显下降可能与抗药感染有关。当然，两种细胞比值的变化直接反映机体的T 细胞免疫功能受到抑制，CD4+T 细胞与辅助T 细胞在结核的转归中扮演重要角色[9]。同时研究还发现与普通结核病组儿童不同的是，重症结核病组儿童NK 细胞比率出现升高，与报道的重症结核病成人患者中NK 细胞受到严重的抑制不一致[10]。

机体启动细胞免疫后，激活的CD4+T细胞可分泌细胞因子来激活B 细胞产生免疫球蛋白IgG、IgM 和IgA，启动并调节机体的体液免疫。本研究重症结核病组儿童免疫球蛋白表达水平升高，补体C3 和C4 表达水平升高不明显，提示重症结核病儿童体液免疫并没有损害加重，反而被激活，与毛敏杰等[6]对成人的研究不一致，可能与儿童结核病常常被误诊为其他疾病，经过积极的治疗使得病程延长，同时机体免疫功能得以恢复甚至强化过激有关，需进一步深入研究。

肺结核为结核病的主要类型，是呼吸道传播疾病，机体被结核分枝杆菌感染后，气道会产生某些细胞因子，导致某些炎性细胞浸润并释放一些炎性细胞介质。IgE 与肥大细胞和嗜酸性细胞上的IgE 受体结合时，导致相应细胞致敏，致敏细胞与过敏原接触，从而引发变态反应发生，可使结核病发生甚至加重[11]。本研究发现结核病儿童均有IgE 升高，尤其是重症结核病儿童，结核病发生、发展与IgE水平呈正相关，IgE有助于预测结核严重程度的风险。同时研究表明随着抗结核治疗的同时IgE水平呈现下降趋势[12-13]，IgE有可能可以作为治疗效果的评价指标，但仍需进一步研究。

综上所述，重症结核病儿童的细胞免疫功能遭受了更为严重的抑制，免疫功能检测有助于判断病情，指导免疫药物使用来提高免疫力，对结核病的转归有一定的指导意义，值得临床上推广。