急性动脉粥样硬化型脑梗死患者脑血流储备能力与患者近期预后的关系

刘小丽，潘延平，高咏梅，陈晓华

韩城市人民医院神经内科，陕西 渭南 715400

脑梗死为临床最常见脑血管疾病之一，其中急性动脉粥样硬化性脑梗死(acute atherosclerotic cerebral infarction，AACI)是常见脑梗死类型，因近年来我国居民生活习惯的改变、人口结构老龄化及大气污染日益加剧，导致我国AACI 发病率呈上升趋势[1]，而AACI以急性起病、治疗时间短、病情凶险等，发病率、致残率、致死率均较高[2-3]，临床需重视对该病的治疗。尽管溶栓、介入术的应用很大程度地提高了AACI 救治成功率并改善患者预后情况，但受限于患者个体差异，即便是病情相同的患者经治疗后其近期效果也有很大差异，而临床医师能尽早识别影响因子并做好针对性的措施，对于提升AACI 的临床效果具有重要作用。本文旨在探究AACI患者的脑血流储备能力及其与患者近期预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性选取2017 年3 月至2018年3 月韩城市人民医院收治的124 例AACI 患者作为研究对象。按预后情况分组，其中62例预后良好者为预后良好组，62例预后不良者为预后不良组。纳入标准：(1)均符合急性动脉粥样硬化型脑梗死诊断标准，且经数字减影血管造影(DSA)确诊病侧动脉狭窄≥50%，非病侧动脉正常或狭窄＜50%；(2)发病72 h 内得到治疗；(3)临床资料完整，且患者及其家属依从性强，配合治疗；(4)颞窗良好者。排除标准：(1)合并其他颅内疾病、颅内动静脉畸形、甲亢，或既往颅内外伤或手术；(2)复发，或入院前以进行药物、介入干预者；(3)意识障碍，及重大脏器官功能衰竭者；(4)血压或血糖控制不佳者；(5)CO2不耐受、声窗不佳等不适应行脑血流储备能力检测者；(6)家族史/临床史精神疾病者。另选同时期62 例体检健康者作为对照组，其中男性32例，女性30例；年龄51～87岁，平均(69.00±6.81)岁。所有入试者均知情且签署知情同意书，且本研究获医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 患者均给予160 mg奥扎格雷钠溶于100 mL的0.9%氯化钠注射液，并静脉滴注，1次/d；另600 mg血栓通+250 mL的0.9%氯化钠注射液，并静脉滴注，1 次/d：均连用两周。且根据患者病情适当给予维持水电解质、防治感染、降血压等治疗。

1.3 脑血管储备能力检测方法 所有患者均行TCD (Dopper-Box，2 MHz 脉冲波多普勒探头)检测，取平卧位，嘱患者在安静、光线较弱的环境中休息约2 min 后，采用探头开始测定大脑中动脉平均峰值流速(V正常)和搏动指数(PI)；之后打开钢瓶气阀，并将面罩贴置于受试者面部，检查基本贴合后，开始计时，并在受试者均匀吸入95%O2(另5%CO2)约60 s 后，采用探头记录此时大脑中平均峰值流速(V高碳酸血症期)及PI：以V正常、V高碳酸血症期相关的脑血流速度变化率(cerebral blood flow velocity，CBFV)评价脑血流储备功能。所有受试者入院后48 h 行1 次脑血管储备能力检查，且检查后2 d 再次检查，取两次检查均值作为最终结果。

1.4 随访 所有患者均进行3个月随访，并采用改良Rankin 量表(mRS)进行评分，以mRS≤2 分为预后良好，以2分＜mRS≤6分为预后不良。

1.5 观察指标 (1)临床资料：收集并比较预后良好组和预后不良组患者的一般资料及生化指标，一般资料包括合并疾病、吸烟史、饮酒史、居住地、入院美国国立卫生研究院卒中量表(The National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分等，生化指标包括尿酸、白细胞计数(white blood cell count，WBC)、血糖、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)等。(2)脑血流储备能力情况：比较观察组和对照组的CBFV 下降情况，若CBFV≥10%，则为脑血流储备功能正常；而CBFV＜10%，则为脑血流储备功能下降；其中CBFV=(V高碳酸血症期-V正常)/V正常×100%。(3)脑血流储备能力相关指标：包括平均血流速度(mean velocity，Vm)上升率、搏动指数(pulsatility index，PI)下降率、屏气指数(breath-holding index，BHI)，计算公式BHI=(V高碳酸血症期-V正常)/(V正常×屏气时间)×100%。

1.6 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件处理数据，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t 检验；采用Logistic 回归方法分析脑梗死患者不良预后的影响因素，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床资料比较 预后良好组患者的入院NIHSS评分、WBC明显低于预后不良组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的临床资料比较[例(%)]

2.2 三组受试者的脑血流储备能力比较 对照组血流储备能力正常占比为35.48%，显著高于预后良好组、预后不良组的19.35%、3.23%，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；预后良好组血流储备能力下降为80.65%，显著低于预后不良组的96.77%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 三组受试者的脑血流储备能力比较[例(%)]

2.3 两组患者的脑血流储备能力相关指标比较 预后良好组患者的Vm上升率、PI下降率及BHI明显高于预后不良组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的脑血流储备能力相关指标比较(x-±s)

2.4 影响脑梗死患者预后的因素 经Logistic回归分析结果显示，入院NIHSS评分、WBC、Vm上升率、PI 下降率、BHI 均是脑梗死患者不良预后的危险因素(P＜0.05)，见表4。

表4 脑梗死患者预后影响因子Logistic回归分析

3 讨论

急性脑梗死可分为动脉粥样硬化、心源性栓塞、小动脉闭塞、其他病因和不明病因等几大类[4]，临床以AACI为最常见类型。尽管不同的急性脑梗死其治疗手段不尽相同，但无论是对哪一种急性脑梗死，都强调早期诊疗、早期康复和早期预防再发[5]，而且AACI的复发率较高，其预防再发也更为重要。随磁共振弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)、灌注加权成像(perfusion weighted MRI，PWI)等技术在早期诊断的应用，早期诊断效率得到显著提高；而随着溶栓、抗血小板凝集、搭桥与介入、基因治疗的应用，AACI患者可得到有效干预[6-7]。此外，因脑梗死多出现中枢神经系统结构和功能异常，患者多表现为运动功能受阻，而早期康复的提出及应用有助于恢复治疗后的部分神经功能[8]，从而显著改善患者预后生活质量。然而，有效的早期诊断、合适的治疗手段及早期康复的应用并非都能获得良好的预后，尤其是目前对近期预后效果的预测手段较少，因此临床仍积极寻求有效判断因子协助建立AACI预后判断标准和规范以进一步提升疗效。

临床绝大多数心脑血管疾病与动脉粥样硬化具有密切关系相关，而动脉粥样硬化也是急性脑梗死的主要引发因素之一。AACI 为患者体内脂质代谢紊乱，而致脂质堆积在动脉血管内皮，并形成斑块而阻塞动脉正常血流动力学的一组血栓形成性疾病，其与机体内炎性反应密切相关[9]。近年来，越来越多学者发现脑血管功能性与AACI 的发生、发展具有密切关联。在缺血状态下，脑血管将经历脑结构储备(脑血管侧支循环)、脑血管储备、脑功能储备(脑血流稳定能力)和脑化学储备(各生化因子、代谢通路提高脑血管缺血耐受力)等四个阶段[10]，而脑血管储备能力也被称为血管反应性，是颅内小血管在舒张、收缩等因子的刺激下，发生血管扩张，从而提高脑灌注能力，也就是Baylis 效应，临床多以CBFV 表示，且CBFV 正常范围在20%～75%。另外，BHI常被作为脑血管舒张功能的储备能力，其数值越小表明舒张储备能力越弱。在本次研究中，无论是预后良好还是预后不佳的脑梗死患者，与正常人相比，其脑血流储备能力下降占比均显著升高，与陈炎等[11]报道结果一致。脑组织在灌注压下降至一定范围内后，机体为维持正常的脑灌注状态，将导致脑动脉舒张以降低血管阻力；但是，当AACI 患者颈动脉发生狭窄后，血管相关因子在刺激后，其发生的反应很小甚至是并没有反应：因此，AACI患者表现为CBFV下降。而在急性脑梗死患者之间比较，预后情况不良，则可能为脑血管舒缩功能有限致患者治疗后脑血流量稳定性较差，当患者再次遭遇危险因子而发生血压变化时，因大脑小动脉扩张不及时或无足够扩张以适应脑功能变化，而导致脑部病变区域的脑血流量发生变化，其预后较差。且行相关性分析，以入院NIHSS 评分、WBC、Vm上升率、PI 下降率、BHI为脑梗死患者不良预后的危险因子，这提示在临床实际过程中，除做好分析基本临床资料外，临床医师还应根据患者脑血流储备能力情况制定预后计划，以便及早干预和预防再发。值得注意的是，临床行脑血流储备功能检查时，受限于操作者操作技术和操作设备，可能导致检查结果具有一定的偏差，且也有部分学者指出，脑血流储备能力并不影响预后情况[12]，因此，仍有待于后续大样本及更为严谨的研究加以证实。

总而言之，本研究显示：脑血流储备能力是AACI患者的影响因子，且预后不良患者多发生脑血管储备能力减退事件。