加速康复外科理念在输尿管软镜下钬激光碎石术日间手术模式中的应用效果▲

黄海鹏 莫林键 李天宇 王 翔 周立权 徐小龙 程继文

(1 广西医科大学第二附属医院泌尿外科，南宁市 530007，电子邮箱：oliver721@sina.com；2 广西医科大学第一附属医院泌尿外科，南宁市 530021)

近年来，由于人们生活、饮食习惯的变化导致尿路结石的发生率逐渐升高，传统开放性取石术虽然清石效果较好，但创伤较大，患者术后恢复时间长，术后并发症发生率较高[1]。随着微创手术技术的不断发展，输尿管软镜下钬激光碎石术(holmium laser lithotripsy with flexible ureteroscope, HLL-FU)治疗肾结石的应用逐渐增多，该术式具有创伤小、恢复快、效果好等优点[2]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是通过循证依据对围术期护理措施进行优化，从而减轻患者机体应激反应，减少术后并发症发生率，促进患者更加快速康复[3]。ERAS理念在泌尿外科、妇产科、普外科等多个领域中应用均取得较好的效果[4-6]。日间手术最早是由英国医生Nicoll提出，是指患者在24 h 内完成术前检查、麻醉评估、手术、出院的诊疗模式，而目前我国把日间手术时间修改为48 h之内[7]。本研究观察ERAS理念在行HLL-FU日间手术模式治疗的肾结石患者中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年10月至2018年3月在广西医科大学第一附属医院及广西医科大学第二附属医院择期行HLL-FU日间手术模式治疗的肾结石患者80例为研究对象。纳入标准：(1)均经腹平片、CT等检查确诊为肾结石，结石直径<2 cm；(2)均符合HLL-FU手术适应证；(3)均为日间手术模式；(4)患者对本研究内容知情并签署知情同意书。排除标准：(1)不符合HLL-FU手术适应证，可行药物排石或体外碎石术者；(2)合并肝、肾、心及肺功能不全者，糖尿病、高血压等慢性疾病者；(3)合并尿路感染、脓尿患者、恶性肿瘤患者；(4)精神障碍，难以沟通者。将80例患者按随机数字表法分为观察组和对照组，每组40例，其中观察组男性27例，女性13例，年龄23～69(46.5±3.3)岁；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ级5例，Ⅱ级35例；肾结石直径(1.4±0.5)cm。对照组男性28例，女性12例；年龄24～66(45.4±3.5)岁；ASA分级Ⅰ级7例，Ⅱ级33例；肾结石直径(1.5±0.4)cm。两组患者的性别、年龄、ASA分级和肾结石大小等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组：按常规方法行HLL-FU日间手术模式治疗。留置双J管1周后在全身麻醉下行HLL-FU，术前8 h禁食水，手术前1晚常规灌肠，术前0.5 h静脉滴注抗生素预防感染，术后留置导尿管和双J管，术后按常规方法治疗。围术期间给予常规护理，与患者及其家属保持良好沟通，给予必要的心理安抚，将手术前后需要注意的事宜告知患者，记录患者的病情变化情况，如有异常及时通知医生，并配合医生给予相应治疗。

1.2.2 观察组：基于ERAS理念行HLL-FU日间手术模式治疗。治疗过程参照《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》[8]。(1)术前：告知患者及其家属手术方式及签署知情同意书，门诊做好术前检查、麻醉评估及手术预约。术前1周在局麻下在术侧留置双J管，有尿路感染者给予抗感染治疗。留置双J管期间，专科护士电话咨询患者一般情况及讲解ERAS理念的具体内容，以及日间手术的优势、流程和注意事项，让患者更好地配合医护人员；术前给予心理疏导，以减轻患者焦虑、恐惧和紧张等负面情绪。患者早上入院，则当日下午手术，下午入院则安排次日上午手术，术前不给予麻醉前用药，术前6 h禁食，术前2 h给予200～500 mL碳水化合物口服后禁水，不给予灌肠和泻药。(2)术中：用保温毯维持患者体温≥36℃，手术室温度维持23℃～27℃。(3)术后：麻醉清醒后嘱患者在床上适当活动，随后过渡到慢慢在床边站立、慢走，以患者耐受为宜。术后第2天，由专科医师和护士查房，采用麻醉后出院评分系统(post-anesthesia discharge scoring system，PADS)量表[9]评估患者生命体征、并发症、疼痛反应等情况，并根据患者具体情况让其下床活动3～5 h。对PADS评定>9分者可出院，出院前告知患者及其家属出院后的注意事项。

1.3 观察指标 (1)观察患者手术时间、肠鸣音恢复时间、术后肛门排气时间、导尿管留置时间、术后首次进食时间、输液时间、术中出血量和住院费用。(2)术后4周复查CT或泌尿系平片，对于无结石残留或结石碎片≤4 mm定义为结石清除。清石率为结石清除干净患者例数占患者总例数的比例。(3)术前及术后24 h采用疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)[10]评分评价患者疼痛情况，总分0～10分，评分越高，疼痛越严重。(4)术前及术后24 h采用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)[11]评价患者焦虑情绪，SAS评分50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑。(5)术前及术后24 h采集患者空腹静脉血，采用CS-6400生物分析仪(迪瑞生物制药有限公司)检测血红蛋白、血肌酐、白细胞计数、中性粒细胞/淋巴细胞比值和尿素氮水平。(6)术后至出院前采用我院自制的满意度评分量表调查患者术后满意度，满分100分，<60分为不满意，60～85分为基本满意，>85分为非常满意。满意度(%)=(基本满意+非常满意)例数/总例数×100%。(7)观察患者术后并发症发生情况，如出血、发热、腹胀和感染等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以%表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者围术期观察指标比较 观察组手术时间、肠鸣音恢复时间、术后肛门排气时间、导尿管留置时间、输液时间及术后首次进食时间均短于对照组，术中出血量、住院费用均少于对照组(均P<0.05)，见表1。观察组清石率为92.5%(37/40)，高于对照组的75.0%(30/40)(χ2=4.501，P=0.034)。

表1 两组患者围术期观察指标比较(x±s)

2.2 两组患者手术前后VAS和SAS评分比较 术前，两组患者VAS和SAS评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后24 h，两组患者VAS和SAS评分均低于术前，且观察组VAS和SAS评分均低于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后VAS和SAS评分比较(x±s，分)

2.3 两组患者手术前后实验室检查指标比较 术前，两组患者血红蛋白、血肌酐、白细胞计数、中性粒细胞/淋巴细胞比值、尿素氮水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后24 h，两组患者血红蛋白、中性粒细胞/淋巴细胞比值均高于术前，血肌酐、白细胞计数、尿素氮水平低于术前，并且观察组上述指标改善均优于对照组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后实验室检查指标比较(x±s)

续表3

组别n尿素(mmol/L)术前术后t值P值观察组405.4±1.24.1±1.17.104<0.001对照组405.9±1.14.7±1.14.291<0.001 t值1.6652.632P值0.1000.010

2.4 两组患者满意度比较 观察组满意度为 95.0%，高于对照组的75.0%(χ2=6.275，P=0.012)，见表4。

表4 两组患者满意度比较[n(%)]

2.5 两组患者术后并发症发生率比较 观察组术后并发症发生率为2.5%(1/40)，低于对照组的20.0%(8/40)(χ2=6.135，P=0.013)。

3 讨 论

微创手术治疗肾结石越来越普遍，HLL-FU治疗肾结石具有创伤小、恢复快等优点，但HLL-FU的术前准备时间较长，如术前须留置双J管的时间至少1周，手术前禁食、禁水时间过长，这都会增加患者身体不适和痛苦。如何降低患者不适感和痛苦感，提升患者术前及术后舒适度是泌尿外科亟须解决的问题。ERAS理念于20世纪90年代提出，随后被应用于多种外科手术中，形成了较为成熟的手术操作指南，并随着临床研究的深入而不断完善，取得令人瞩目的效果[12-13]，尤其是在腹腔镜手术、镇痛麻醉方式优化、术后康复等领域[14]。

本文观察组手术时间、肠鸣音恢复时间、术后肛门排气时间、导尿管留置时间、输液时间及术后首次进食时间均短于对照组，术中出血量少于对照组(P<0.05)。这提示采用基于ERAS理念的HLL-FU日间手术模式治疗肾结石患者，可缩短患者手术时间，减少手术创伤，术后肠胃功能恢复更快。本研究结果还显示，术后观察组患者VAS评分、SAS评分均低于术前，且评分均低于对照组，术后血红蛋白水平高于对照组，血肌酐、尿素水平、白细胞计数均低于对照组，满意度高于对照组，术后并发症发生率低于对照组(均P<0.05)，表明基于ERAS理念的HLL-FU日间手术模式可减轻患者的疼痛感，缓解患者焦虑情绪，降低术后并发症发生率，提高患者满意度。

基于ERAS理念的HLL-FU日间手术模式的优点：(1)ERAS理念是在术前给予患者补充碳水化合物，可缓解患者饥饿、口渴等，从而减少相关应激反应，减少水电解质失衡、肠胃菌群失调等，从而促进肠胃功能恢复。(2)ERAS理念通过术前指导用药、健康宣教，以及术后早期下床运动，以促进患者血液循环，减少静脉血栓、肺部感染等并发症，并可防止肌肉萎缩。(3)术前给予健康宣教使患者充分了解ERAS及HLL-FU的注意事项，从而更好地配合医生手术，并可减轻患者紧张、焦虑情绪[15]。(4)美国、加拿大日间手术量占全部手术量的80%～90%[16]，日间手术可清晰了解临床路径，降低治疗风险，缩短治疗周期，提高医院床位周转率[9，17]。

综上所述，采用ERAS理念行HLL-FU日间手术模式治疗肾结石清石率高，手术创伤小，手术时间短，胃肠功能恢复快，治疗费用少，术后并发症发生率低，患者满意度高。但目前ERAS理念指导下的HLL-FU日间手术模式临床应用还比较少，今后将更多应用于临床，并更深入的研究来规范其流程，形成更加个性化的泌尿外科手术方案。