人工双极股骨头置换与全髋关节置换在老年股骨颈骨折中的对比研究

张 伟

陕西省汉中市勉县红十字医院外科，陕西汉中 724200

随着人口老龄化，股骨颈骨折发生率在我国越来越高，严重威胁老年患者的生命及健康。老年患者股骨颈骨折最主要的治疗手段为髋关节置换术，患者术后早期可以下床进行功能锻炼，目前已经成为治疗老年患者股骨颈骨折的主要手段，髋关节置换主要包括全髋关节置换及人工股骨头置换术[1-3]。

与人工双极股骨头置换相比，全髋关节包含人工股骨头与髋臼杯及内衬，股骨头与髋臼内衬匹配程度较高，患者术后疼痛程度较轻，且内衬比较耐磨，从长期效果来看，全髋关节置换优于人工股骨头置换术。但是另外一方面，全髋关节置换手术较人工双极股骨头置换创伤更大、手术时间更长、术中出血更多，患者围术期并发症比较多[4-5]。老年患者通常合并较多的内科疾病，身体状况较差，因此针对老年患者进行关节置换究竟选择何种假体目前仍然存在争议，且并无相应的专家指南。

本课题回顾性纳入本科室2017年1月至2018年12月收治的股骨颈骨折行髋关节置换患者，分别从手术时间、术中出血量、平均住院日、平均住院费用，以及术后 3 d疼痛视觉模拟量表(VAS)、肿胀率及术后3周、1年的髋关节功能评分标准(Harris评分)等方面对人工双极股骨头置换与全髋关节置换进行对比分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本科室从2017年1月至2018年12月收治的股骨颈骨折行髋关节置换患者，共纳入患者100例，所有患者均为单侧股骨颈骨折；按照骨折损伤程度分型：GardenⅢ型患者50例，GardenⅣ型患者50例。纳入标准：(1)股骨颈骨折患者；(2)患者年龄在63岁以上；(3)未合并其他骨折等影响患者术后下地锻炼的疾病；(4)无严重的精神疾病。 排除标准：(1)双侧股骨颈骨折患者；(2)髋关节假体周围骨折患者；(3)患者肌力无法行髋关节置换患者。

所有患者按照手术方式分为人工双极股骨头组与全髋关节置换组，每组50例。本研究所有患者所用的假体均为北京力达康公司生产的髋关节产品。两组患者在性别、年龄及合并内科疾病等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料对比

1.2方法

1.2.1手术方法 两组患者手术均由高年资主任医师完成。输液完毕、麻醉成功后，患者采取健侧卧位，采用外侧入路，以大转子上下各5 cm切皮，依次切开阔筋膜张肌、臀中肌，暴露关节囊，切除关节囊，取头器取出股骨头，小转子上方1 cm截骨，扩髓器依次扩髓，装入股骨假体及双极股骨头，全髋关节置换患者在此基础上，球形磨钻依次研磨髋臼窝，装入髋臼杯及内衬，复位髋关节，依次缝合，所有患者均不放置引流管，术后追加2次抗菌药物，并行止痛、抗凝及对症治疗，术后6 h后进行康复锻炼。

1.2.2观察指标 (1)两治疗组患者手术时间，术中出血量、总输血量、术后平均住院日及住院费用对比。(2)两治疗组患者术后3 d VAS、肿胀率，以及术后3周、1年的Harris评分。

2 结 果

2.1手术一般情况 人工双极股骨头组患者的手术时间为(35.72±5.83)min，全髋关节置换组患者的平均手术时间为(52.76±6.72)min。两组间比较，全髋关节置换组的手术时间明显增加，差异有统计学意义(t=2.357，P=0.028)。

2.2围术期出血量及总输血量比较 人工双极股骨头组患者的术中出血量及总输血量明显低于全髋关节置换组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者围术期出血量及总输血量情况对比

2.3住院时间与住院费用比较 人工双极股骨头组患者的术后平均住院时间为(4.39±0.83)d，全髋关节置换组患者的术后平均住院时间为(4.22±0.59)d，两组间比较差异无统计学意义(t=0.659，P=2.945)。人工双极股骨头组患者平均住院费用为(24 842.88±2 037.83)元，全髋关节置换组患者的平均住院费用为(33 074.75±5 104.75)元，全髋关节置换组的费用较人工双极股骨头组明显增加(t=2.357，P=0.028)。

2.4术后康复情况比较 人工双极股骨头组术后3 d的肿胀率较全髋关节置换组明显降低，但VAS评分明显增高，差异均有统计学意义(P<0.05)。人工双极股骨头组患者术后3周、术后1年Harris评分均明显低于全髋关节置换组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后康复情况对比

2.5典型病例手术前后X线片评估 患者女，74岁，右股骨颈骨折，人工双极股骨头置换手术前后X线片见图1。患者男，82岁，左股骨颈骨折手术，全髋关节置换前后X线片见图2。

注：上图为术前，下图为术后。

图1人工双极股骨头置换手术前后X线片

注：上图为术前，下图为术后。

图2全髋关节置换手术前后X线片

3 讨 论

股骨头血供主要包括旋股内外侧动脉及股骨头圆韧带动脉，老年人的股骨头圆韧带动脉通常处于闭合状态，因此股骨颈骨折后常常导致股骨头坏死，患者术后行保守治疗或切开复位内固定，常常会因为长时间卧床导致压疮、肺部感染、深静脉血栓及尿路感染等危及患者生命安全。股骨头置换术后患者能够早期下床，进行功能锻炼，且同时股骨头坏死概率较保守治疗和切开复位内固定明显降低。GRIFFIN等[6]通过分别对接受切开复位及髋关节置换的患者进行随访，发现关节置换患者的二次手术率较单纯切开患者明显降低。

随着人口老龄化，老年人的骨质疏松概率明显增高，股骨颈骨折的概率同样明显增加，切开复位内固定常常因为骨质疏松引发二次骨折，为了提高患者的生活质量，重建髋关节功能，国内大部分手术医生会选择髋关节置换治疗老年股骨颈骨折。髋关节置换主要分为股骨头置换与全髋关节置换。人工双极股骨头置换患者，术后常常面临着更换的股骨头与髋臼窝无法完全匹配的问题，股骨头在患者髋臼窝中出现应力集中，患者术后进行功能锻炼时，髋部及大腿疼痛程度增加，患者满意度降低[7]；另外一方面，髋臼窝耐磨程度较髋臼内衬明显降低，骨溶解情况比较严重，针对预期寿命较长的患者，术后常面临因为髋臼磨损而进行关节翻修的问题。全髋关节置换患者，髋臼内衬与人工股骨头完全匹配，稳定性更高，且全髋关节摩擦面选择性更多，耐磨程度更好，患者术后疼痛程度较低，长期生存率较高。WANG等[8]通过对300例病例进行随访研究发现，行全髋关节置换的患者术后髋部及大腿疼痛程度，以及术后因为髋关节功能障碍而进行关节翻修的发生率较人工双极股骨头明显降低。本课题研究通过对100例患者进行随访发现，全髋关节置换组患者术后3周、术后1年Harris评分均高于人工双极股骨头组，髋关节功能明显好于人工股骨头置换，同样证实了这一结论。

人工双极股骨头置换手术单纯只需要进行股骨侧截骨、安装假体等操作，与全髋关节置换相比，其手术时间、手术创伤及术中出血等明显降低。本课题研究发现人工股骨头置换患者的手术时间减少约17 min，术中出血量与全髋关节置换相比减少约80 mL，这主要是因为全髋关节置换需要进行髋臼窝的打磨，安装髋臼假体及内衬等，手术时间相应增长，且同时由于髋臼窝软骨下骨的渗血导致患者术中出血量及总出血量增加。老年股骨颈骨折患者手术时，手术医生应提高手术技术，提高麻醉及护理的操作配合熟练程度等，努力降低患者手术时间、术中出血量、总出血量，减少患者手术应激。针对某些合并严重内科疾病、身体素质较差，难以耐受全髋关节置换的患者，可以选择人工股骨头置换。

综上所述，老年股骨颈骨折患者常常合并严重的内科疾病，手术风险较大，手术医生应努力做好围术期处理，进行充分的风险评估，选择恰当的手术方式，并且指导患者进行术后锻炼。同时注意熟练操作，缩短手术时间，减少术中出血，最大限度降低手术风险。在此基础上，首先选择全髋关节置换，若患者无法耐受全髋关节置换或预期寿命较短，则选择人工股骨头置换。