子宫内膜厚度与母婴围产结局关系*

贺丽人,李玉艳,孟 丹,赵俊婷,周新林,何 畏

陆军军医大学附属第一医院妇产科生殖医学中心,重庆 400038

通过辅助助孕技术获得妊娠并顺利生产的妊娠女性往往患有严重的导致不孕的疾病，比如多囊卵巢综合征(PCOS)、子宫内膜异位症、多发性子宫肌瘤及低促性腺激素血症等，这些疾病会干扰子宫内膜的生长、影响正常的排卵及导致反复流产等，此外，助孕者在接受不孕治疗过程中使用的促性腺激素释放激素-激动剂(GnRH-a)等药物均会影响子宫内膜厚度，部分患者甚至需要外源性的激素支持来改善子宫内膜厚度及形态以利于胚胎着床及种植[1]。ZHAO等[2]曾指出子宫内膜厚度可以作为预测临床持续妊娠率的指标。但目前，关于辅助助孕者注射人绒毛膜促性腺激素(hCG)或进行黄体酮转化日当天子宫内膜厚度与胚胎移植后母婴围产期并发症的研究报道颇少甚至缺如，基于此，研究者拟进行相关方面的研究，进一步探讨移植前子宫内膜厚度与母婴围产期并发症的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取陆军军医大学附属第一医院生殖医学中心2011年1月至2014年7月1 139例辅助助孕成功妊娠并分娩者。分组标准：(1)根据子宫内膜厚度分为4组：A组<8 mm,B组8～<10 mm,C组10～<14 mm,D组≥14 mm。分别为150例、489例、452例、48例。(2)根据是否合并原发闭经、子宫内膜息肉、宫腔粘连、宫内膜炎、子宫纵膈、子宫黏膜下肌瘤以及子宫内膜异位症等可能对子宫内膜厚度产生不良影响的子宫病变进行分组，分为合并子宫病变组和未合并子宫无病变组。(3)另选同期未能顺利生产者321例，记录其妊娠结局和子宫内膜厚度。(4)根据妊娠女性是否高龄(>35岁)对研究对象进行分组，分析注射hCG或黄体酮转化日当天子宫内膜厚度与母亲年龄的关系。

排除标准：冻卵周期、赠卵周期、人工授精、失访的患者及随访中不能提供全面孕产信息者。 辅助助孕者不孕原因中，盆腔及输卵管因素962例(84.5%)，排卵障碍35例(3.1%)，子宫内膜异位症26例(2.3%)，其余为原因不明。不孕类型中，原发不孕486例(42.7%)，继发不孕653例(57.3%)，平均不孕年限(4.9±3.4)年，平均年龄(30.4±4.2)岁。

以上病例数据的来源均得到患者及其家属的知情同意，且通过陆军军医大学附属第一医院伦理委员会的审批[第三军医大学2015年科研第(67)号]。

1.2研究方法 收集上述观察对象注射hCG或黄体酮转化日当天子宫内膜厚度以及围产期并发症情况。

2 结 果

2.1不同妊娠结局女性子宫内膜厚度分析 成功分娩活胎者的子宫内膜厚度较未能顺利生产者(流产或宫外孕，死产或新生儿死亡)厚，但差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 不同妊娠结局女性子宫内膜厚度分析

2.2注射hCG或黄体酮转化日当天妊娠女性子宫内膜厚度与母婴围产期并发症情况

2.2.14组不同子宫内膜厚度妊娠女性的基本情况比较 4组妊娠女性平均年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)；D组妊娠女性发生子宫病变的概率较B组明显升高(P<0.05)，其余组间发生子宫病变的概率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 4组不同子宫内膜厚度妊娠女性的基本情况比较

注：与D组比较，aP<0.05。

2.2.2不同子宫内膜厚度妊娠女性的母婴围产结局比较 A组子痫、胎膜早破(PROM)、产后出血的发生率高于C组(P<0.05)，A组产后出血和母亲入ICU的发生率高于B组(P<0.05)，A组PROM的发生率高于D组(P<0.05)；B组PROM的发生率分别高于C组和D组(P<0.05)，其余结果各组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.2.3妊娠女性是否合并子宫病变与母婴围产结局分析 根据是否合并子宫病变进行分组，结果显示，有病变组与无病变组子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义[(10.8±2.4)mmvs.(10.5±2.0)mm,P>0.05]；两组母婴围产期并发症之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.3注射hCG或黄体酮转化日当天子宫内膜厚度与母亲年龄的关系 高龄母亲(>35岁)移植前子宫内膜厚度较适龄母亲薄，但是两者间差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表3 4组不同子宫内膜厚度妊娠女性的母婴围产结局比较[n(%)]

注：与A组比较，aP<0.05；与B组比较，bP<0.05。

表4 是否合并子宫病变与母婴围产结局分析[n(%)]

表5 子宫内膜厚度与母亲年龄的关系

3 讨 论

胚胎着床后，与其接触的子宫内膜形成底蜕膜，底蜕膜构成胎盘的母体部分，因此胚胎着床时的子宫内膜厚度及形态一定意义上决定了胎盘的功能，也决定了与胎盘相关的母婴围产期并发症，主要包括前置胎盘，胎盘早剥和由于胎盘血管病变导致的妊娠期高血压。此外，通过助孕获得妊娠的女性，部分患有严重的子宫病变，比如子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫内膜炎症、子宫黏膜下肌瘤及多次宫腔操作等，这会影响子宫内膜的厚度及形态，继而影响胚胎的植入、着床及发育等。基于此，本文拟分析助孕妊娠女性注射hCG或黄体酮转化日当天子宫内膜厚度与胚胎移植术后母婴围产期并发症的关系，为进一步完善助孕妊娠女性的孕期保健提供更多的参考意见。

RICHTER等[3]曾指出成功妊娠的妊娠期女性子宫内膜厚度较未能成功妊娠者高(11.9 mmvs. 11.3 mm),这与本文结果一致。随着子宫内膜厚度的增加(从<9 mm增加到>16 mm)，临床妊娠率从53%提高到77%，而当子宫内膜厚度达16 mm及以上时，临床妊娠率及顺利生产率极大提高，流产率下降。但DIETTERICH等[4]却报道子宫内膜厚度(无论>14 mm或者≤14 mm)对胚胎的植入、临床妊娠率及流产率均无影响。RICHTER等[3]指出母亲的年龄、胚胎的质量及子宫内膜厚度是共同作用于临床妊娠率这一结果的，母亲的年龄越大，子宫内膜越薄，临床妊娠率呈直线下降。DIETTERICH等[4]却指出高龄母亲与适龄母亲的子宫内膜厚度无差异，这与本文结果一致。需要指出的是，子宫内膜厚度与母亲是否合并子宫疾病之间无显著相关性[2,5]，本文也有类似结论：合并子宫疾病者的子宫内膜厚度与未合并子宫疾病者并无显著差异，两者母婴围产结局比较差异无统计学意义(P>0.05)。但COELHO等[6]却指出子宫内膜较薄的妊娠女性往往患有严重的卵巢早衰及子宫内膜异位症，这一结论尚存争议，需要在将来的工作中对助孕者的不孕病因进行分类分层比较来验证。

SMIT等[7]在2014年做的一项Meta报道中指出子宫内膜厚度低于7 mm时，临床妊娠率降低，但仅以子宫内膜厚度对临床妊娠率的预测价值十分有限，现目前还没有一个可以独立预测临床妊娠率的指标。有部分学者指出子宫内膜厚度可作为预测临床妊娠率的指标[8-10]。从本文的结果看，子宫内膜较薄者(<10 mm)，母亲子痫、PROM及产后出血的发生率较高,因此，是否能将子宫内膜作为一个独立预测临床妊娠率和母婴围产期结局的指标，仍需广大医务工作者的进一步临床验证和评估。

CHUNG等[10]指出当子宫内膜<10 mm时，母婴围产期并发症概率提高2倍，使用促排卵的方法以及受精的方式均不会对母婴围产期并发症产生影响，但遗憾的是， CHUNG并未能阐述母婴围产期并发症的具体分类与子宫内膜厚度的关系。但本文进行了详尽的分析，得出当子宫内膜厚度在10 mm以下时，母亲发生PROM、子痫、产后出血及入住ICU的概率较高。此外，DEGEYTER等[11]曾指出子宫内膜较薄的妊娠女性更易孕育单胎，这在本文中未行相关数据分析，拟在将来的工作中对单、双胎妊娠结局进行子宫内膜厚度的比较分析。

NASTRI等[12]曾提到进行过子宫内膜搔刮的妊娠女性其临床妊娠率较高，可能的原因是搔刮造成的子宫内膜炎症状态，有利于胚胎着床和植入。ZHAO等[2]指出临床妊娠率与注射hCG或黄体酮转化日当天的子宫内膜形态有关，形态为A级的妊娠率最高，可达55.2%；且子宫内膜越厚临床妊娠率越高，但由于子宫内膜的形态及厚度是实时变化的，因此，对于临床妊娠率的预测还有所欠缺，更不能作为预测母婴围产结局的指标[13]。ELTOUKHY等[14]指出行冻融胚胎复苏移植时，子宫内膜小于7 mm或大于14 mm时，其临床妊娠率均较低，子宫内膜厚度为9～14 mm有较高的临床妊娠率、继续妊娠率以及顺利生产率。ZHAO等[2]认为子宫内膜厚度的最低值为9 mm，<7 mm和>14 mm其临床妊娠率都有所下降，需要说明的是子宫内膜中度厚度及呈三线征时，其临床妊娠率最高。

综上所述，子宫内膜厚度及形态对于预测临床妊娠率及母婴围产期并发症争论不一，但从本文的结果看，成功妊娠并顺利生产者的子宫内膜厚度较未顺利生产者高，子宫内膜在10 mm以下时，母亲发生PROM、子痫、产后出血以及入住ICU的概率较高，因此，子宫内膜厚度及形态对于预测母婴围产期并发症还有待进一步评估。但可以肯定的是如子宫内膜较薄(<10 mm)其临床妊娠率相对较低，母婴围产期并发症相对较高，因此，研究者建议所有进行辅助助孕者注射hCG日或黄体酮转化日当天子宫内膜厚度不低于10 mm。