宫颈捆扎联合正方形缝合术治疗产后出血

娄雅丽

（洛阳牡丹妇产医院产科，河南洛阳 471003）

产后出血是剖宫产产妇常见的一种严重产后并发 症，分娩24 h产褥期内子宫大量出血，可出现阴道流血、失血性休克、继发性贫血、弥散性血管内凝血等临床症状，威胁产妇生命。子宫收缩无力、产道撕裂、胎盘异常以及凝血功能障碍均可能导致产妇术后出血［1］。临床治疗产后出血主要以增强子宫收缩、去除宫缩乏力因素、止血、防感染为主要原则，按摩子宫、注射缩宫素是常见的治疗方案，若产后出血情况仍较严重，则立即采用手术治疗。纱布填塞法是常见的治疗产后出血的手术方法，能够达到止血的效果，但实际手术中出血量仍较大，部分产妇累积出血量甚至达到1 500 mL［2－3］。宫颈捆扎阻断患者子宫血液供应，减少术中出血，为手术提供清晰视野。正方形缝合术通过将出血子宫前后壁缝合在一起，增大出血部位压力，减少宫腔空间，达到减少出血的目的。本研究旨在探讨宫颈捆扎联合正方形缝合术对产后出血的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年2月至2019年2月在洛阳牡丹妇产医院分娩并出现产后出血的90例患者，按照随机数表法分为对照组和观察组，各45例。所有产妇分娩方式均为剖宫产。对照组：年龄24～35岁，平均 （30 24±2 54）岁；孕周 38～42周，平均（40 33±0 74）周；初产妇28例，经产妇17例；胎盘异常29例，妊娠高血压11例，巨大儿3例，羊水异常2例。观察组：年龄 24～36岁，平均（30 74±2 85）岁；孕周 37～42周，平均（40 15±0 69）周；初产妇30例，经产妇15例；胎盘异常31例，妊娠高血压10例，巨大儿2例，羊水异常1例。两组患者年龄、孕周、产妇类型、妊娠期合并疾病比较，差异无统计学意义（均P＞0 05）。患者及家属自愿参与本研究并签署知情同意书。本研究经洛阳牡丹妇产医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 手术方法两组患者均接受肌内注射缩宫素，静脉滴注缩宫素，同时给予子宫按摩，进行必要的防感染治疗。给予对照组纱布填塞法联合“8”字缝合法治疗：使用卫生纱布压迫出血部位，采用传统“8”字缝合法缝合出血部位，向宫腔中填塞无菌纱布，剪除多余纱布，必要时结扎子宫双侧动脉。给予观察组宫颈捆扎联合正方形缝合术治疗：托出患者子宫，清除子宫内积血；在子宫剖宫产切口瘢痕下方3 cm处打洞，将子宫下段近子宫颈区环形捆扎，阻断子宫动脉下端血流。探查出血点，在出血点周围任一点，从子宫前壁入针，入针时使用7号手术针和1号可吸收线，纵向由外向内穿透子宫，从另一侧出针，再选择距离出针点3 cm处作为新的入针点，从子宫内壁入针，纵向由内向外穿透子宫。依次重复上述操作缝做3 cm×3 cm的正方形缝合口。在手术中根据出血区域面积做2～4个大小不等的正方形缝合口，方法与上述一致，每个正方形缝合口相距1 5 cm左右。缝合完成后，持续观察缝合口20 min，若无出血则放回子宫，依次缝合子宫、腹腔；若缝合处出血，则需另行止血缝合处理，若出血量较大，必要时需切除子宫。

1.3 观察指标（1）止血效果。术中出血量、术后24 h出血量。术中出血量：产道内出血量、负压瓶收集血液量、术中纱布染血量（手术前后纱布质量之差／血液浓度常量）3者之和。术后24 h出血量：患者臀下垫纸尿片，收集的血液量为纸尿片24 h前后的质量差。（2）子宫修复情况：术后持续随访患者3个月，记录子宫出血复发率。（3）并发症发生情况：月经不调、产褥感染、痛经、白带异常等。

1.4 统计学方法采用SPSS 20 0统计软件进行数据处理。子宫出血复发率、并发症发生率组间比较采用χ2检验；术中出血量、术后24 h出血量以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验。P＜0 05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 止血效果观察组术中出血量、术后24 h出血量均较对照组低，差异有统计学意义（均P＜0 001）。见表1。

表1 两组患者止血效果比较（±s，mL）

表1 两组患者止血效果比较（±s，mL）

组别 例数 术中出血量 术后24 h出血量对照组45 984.15±67.26 254.26±24.74观察组 45 735.84±76.28 176.54±21.39 t 16.379 15.942 P ＜0.001 ＜0.001

2.2 子宫修复情况术后3个月内，对照组再次子宫出血7例，复发率为15 56%；观察组再次子宫出血仅1例，复发率为2 22%。两组子宫出血复发率比较，差异无统计学意义（χ2＝3 430，P＝0 064）。

2.3 并发症观察组并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0 05）。见表2。

表2 两组患者并发症发生情况比较（n，%）

3 讨论

产后阴道出血是导致产褥期产妇死亡的重要原因之一。常规的纱布填塞法治疗方案能在一定程度上起到止血效果，通过使用医用纱布对宫腔血窦进行压迫，提高子宫的收缩张力，通过对血管进行按压，降低宫腔出血量。但纱布填塞法仍存在局限性，患者术后感染风险较大，且术中、术后的累积出血量仍较大，同时在纱布填塞过程中，也容易出现填不均匀的情况，导致隐匿性出血，增加休克、继发性贫血、凝血障碍等并发症发生风险［4－5］。因此，需要更加可靠的治疗产后出血的手术方案。

本研究结果显示，观察组术中出血量、术后24 h出血量、并发症发生率均较对照组低，子宫出血复发率稍低于对照组。表明与纱布填塞法联合“8”字缝合法疗法相比，宫颈捆扎联合正方形缝合术可以提高产后出血患者止血效果，降低出血量，降低并发症发生率，效果较好。宫颈捆扎联合正方形缝合术相比常规纱布填塞法联合“8”字缝合法，操作相对简单，手术缝合时间较短，造成的子宫损伤也较小，能与纱布填塞法一样达到很好的机械性压迫效果；还能较好地促进宫底回缩和平滑肌纤维的缩复，尤其在手术过程中减少出血量表现最为明显。主要是因为子宫颈捆扎操作将子宫供血动脉下段血管进行捆扎，暂时停止对子宫的血量供应，限制子宫动脉血管血流的灌注，降低因短时间内大量出血而导致的凝血障碍风险；也为后期手术操作提供高质量的手术视野，保障手术快速有效进行，缩短手术出血时间。正方形缝合术将患者子宫前后壁缝合紧贴在一起，增加子宫壁压力，压迫子宫止血，也能减少出血量。但需注意的是，正方形缝合术缝合结束打结时，应把握好打结力度，过紧会影响子宫血液循环，造成子宫缺血坏死，过松则造成缝合无效果，无法达到止血目的，需要临床手术经验丰富的医生进行操作，在手术结束后还需适量给予患者抗生素药物，以防止感染［6］。

综上所述，宫颈捆扎联合正方形缝合术可以减少出血量，提高产后出血的止血效果，降低并发症发生率。