交叉克氏针及微型空心螺钉治疗末节指骨骨折的效果比较

白延彬 邵新中 于亚东 田野 于晓飞

指骨骨折是较为常见的手部损伤类型之一，占手部骨折的25%～76.2%[1-3]，其中职业性损伤为最常见的致伤原因，占所有受伤患者的58.3%；开放性损伤可达73.0%[3]，另有研究指出末节指骨骨折多发[4]。手部骨折的治疗原则应力求解剖复位、轻便又牢固的固定、早期的功能锻炼和活动[5,6]。当前，指骨骨折常规手术治疗方式为交叉克氏针、微型钢/钛板等[7,8]。笔者回顾性分析了我科2016年6月至2019年3月行微型空心螺钉及克氏针治疗的成人末节指骨骨折患者146例，分析两种术式的疗效差异，以期为此型骨折的治疗方式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入符合条件患者146例，其中男103例，女43例；年龄18～51岁，平均年龄(39.1±3.8)岁；开放骨折98例，闭合骨折48例；骨折分型：横形骨折64例，斜型骨折60例，粉碎性骨折22例。根据手术方式的不同将所有患者分为交叉克氏针组(n=79例)和微型空心螺钉组(n=67)。交叉克氏针组中，男58例，女21例；平均年龄(38.6±2.1)岁；开放骨折53例，闭合骨折26例；骨折分析：横形骨折34例，斜型骨折32例，粉碎性骨折13例。微型空心螺钉组中，男47例，女20例；平均年龄(39.4±4.1)岁；开放骨折45例，闭合骨折22例；骨折分析：横形骨折30例，斜型骨折26例，粉碎性骨折11例。2组年龄、性别构成比、骨折分型等一般情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①2016年6月至2019年3月收治的末节指骨骨折并获得完整随访者；②行交叉克氏针或微型空心钉治疗患者；③年龄≥18岁。

1.2.2 排除标准：①指骨离断型骨折，行残端清创者；②指骨骨折内固定术后行内植物取出术者；③严重复合伤，影响术后伤口愈合及功能锻炼者；④拒绝随访和入组患者。

1.3 手术操作

1.3.1 微型空心螺钉固定组：所有患者均采用局部麻醉，根据手术方案摆放体位，消毒铺单暴露骨折端，开放骨折患者需常规行清创手术。术中于C臂引导下初步复位骨折端，由远及近逆行打入克氏针，临时固定骨折部位，透视见复位良好后，用手术刀将指尖皮肤切开一约2 mm切口，将直径为2.5 mm的微型空心钉沿导丝方向植入，再次透视见骨折对位对线情况良好，螺钉未穿过远端指间关节，后退出克氏针，缝合伤口。见图1。

图1 右环指末节骨折，采用空心螺钉固定

1.3.2 交叉克氏针固定组：患者局麻，常规消毒铺单，开放骨折患者同样常规行清创手术。首先于C臂监视下闭合复位，根据骨折部位选择长度合适的克氏针，逆行交叉穿过骨折线，防止骨折端旋转，C臂透视见克氏针未打入远端指间关节后，剪断外露克氏针，预留合适长度并折弯。开放骨折患者，伤口以0-0线缝合，以石膏托或支具骨折骨折部位。见图2。

图2 左示指末节骨折，采用交叉克氏针固定

1.3.3 其他：锐器等所致伤口整齐的切割伤可保留指甲；挤压等原因所致甲床损伤时，视甲板与甲床分离程度保留或去除甲板，去除甲板者以5-0 Prolene线缝合修复受损甲床，并以凡士林纱布覆盖。

1.4 术后处理 术后24 h常规应用头孢唑林钠(2.0 g，静脉滴注，2次/d)预防感染。微型空心螺钉组患者术后24 h患指即可进行简单的活动，48 h开始主、被动功能锻炼，术后复查见骨折端愈合后，可视患者意愿取出或保留螺钉；交叉克氏针固定患者受伤部位临近指间关节、掌指关节的活动不收限制，术后3 d可进行患指被动活动，石膏托或支具制动6～8周后，X线检查证实骨折愈合良好，拔除克氏针，去除石膏托或支具，并进行积极的康复锻炼。

1.5 观察指标 比较2组术前年龄、性别、骨折类型及骨折分型等一般资料；记录并分析的手术相关指标包括：手术时间、透视次数等；术后骨折愈合情况评价：骨折愈合程度、治愈率及恢复工作时间等，其中完全愈合的标准为局部无压痛，无纵向叩击痛；局部无异常活动；X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线等。愈合时间根据术后回访摄片而定，回访时间为术后第2、4、6、8、12周、3个月、6个月。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准[9]判断患指功能。

2 结果

2.1 2组围术期指标比较 微型空心螺钉组手术时间低于交叉克氏针组，差异有统计学意义(P=0.000)。闭合骨折无论行克氏针或空心螺钉固定时术中出血均较少，因此该指标未做统计。空心螺钉组术中透视次数低于交叉克氏针组，差异有统计学意义(P=0.002)。见表2。

2.2 2组患者骨折愈合情况比较 空心螺钉组67例，骨折完全愈合56例，不全愈合9例，完全未愈合2例，达到临床愈合65例(96.5%)；交叉克氏针组中，完全愈合58例，不全愈合10例，完全不愈合11例，临床愈合者68例(86.1%)；2组患者骨折愈合率比较，差异有统计学意义(χ2=5.348，P=0.021)。见表3。

组别手术时间(min)透视次数(次)微型空心螺钉组(n=67)28.6±3.94.2±0.8交叉克氏针组(n=79) 30.8±4.36.4±1.3t值-5.643-1.337P值0.0000.041

表3 2组患者骨折愈合情况比较 例

2.3 2组患者恢复日常工作时间比较 临床随访结果显示，微型空心螺钉组患恢复日常工作时间平均为(5.2±1.0)周，少于交叉克氏针组患者恢复日常工作所需的(6.8±0.9)周，二者差异有统计学意义(P=0.012)。

2.4 2组患者患指功能情况比较 空心螺钉组优41例，良20例，差6例，优良率为91.0%；克氏针组优36例，良17例，差26例，优良率67.1%，2组优良率差异有统计学意义(χ2=12.157，P=0.000)。见表4。

表4 2组患者患指功能情况比较 例

2.5 2组患者并发症比较 空心螺钉组发生手指疼痛1例，伤口浅感染1例，经对症治疗后好转；克氏针组发生畸形愈合、手指麻木、捏持功能障碍等并发症7例，2组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.955，P=0.328)。

3 讨论

指骨作为短管状骨，在手外伤中较为常见，及时早期复位及有效固定是恢复患指功能的重要条件，否则容产生骨折延迟愈合、畸形愈合甚至不愈合等并发症，将严重影响患者日常生活[4,10]。

指骨骨折早期治疗方案大多选用克氏针进行固定，此术式操作简单，可较好的保护骨折周围软组织；但克氏针固定的缺点也很明显，克氏针需跨关节固定，并且固定时间较长。较长的固定时间导致指间关节坚硬，严重影响了手指功能的恢复。克氏针或钛针固定是当前最常用的手术方式[11]，但克氏针直径过粗或过细均会显著影响骨折复位质量和手部功能恢复情况。克氏针过细，或导致其在进针过程中发生形变，难以穿透皮质骨进入髓腔，反复进针又会加重软组织损伤。克氏针过粗，进针时阻力较大，且有造成二次骨折的风险。同时，单个克氏针固定，其防偏转能力较差，远端骨折块较易发生轴向旋转和移位；两根或多根克氏针交叉固定又增加了手术时间和手术创伤。

有学者进行的指骨骨折不同内固定方式的生物力学研究中，将骨折的指骨行髓内棒、微型钢板、克氏针、钢丝固定，并测试各种固定方式在牵拉、弯曲、扭转3种静力加载情况下的生物力学特性，结果指出髓内棒及微型钢板固定抗弯曲、扭转及分离能力较强，稳定性好[12]。但微型钢板或钛板固定指骨骨折需行切开复位，增加了手术难度和软组织创伤；同时由于手指远端软质覆盖少，置于背侧或掌侧的内固定物与肌腱反复摩擦，肌肉肌腱损伤断裂的可能性较大[13,14]。同时指骨骨折行微型钢板固定的生物力学的研究发现，微型钢板放置在指骨侧方的时候，其抗压缩、抗旋转、抗剪切力的能力最强，固定效果更为牢靠，有利于患者术后早期进行手指康复锻炼，尤其是同时损伤到肌腱的患者，应用微型钢板固定术后效果更佳[10-12]。

指骨骨折为临床常见外伤，治疗目的在于恢复指骨力线，纠正骨折畸形，清除骨折愈合阻碍，促进手部关节活动功能早日恢复，防治挛缩和粘连，提高患者的生活质量[15]。本研究中使用的微型空心螺钉采用周身螺纹设计，由头至尾部螺纹间距逐渐变小，同时其锥形外形，植入后于骨折远、近端之间产生轴向加压作用，进一步保证了坚强的固定。随访结果显示，接受微型空心螺钉治疗的患者，手术时间较克氏针固定短，术中透视次数减少，骨折愈合优良率亦较克氏针组高。

由于其精准复位和有效固定的特点，微型空心螺钉固定后患者可早期进行功能锻炼，因此术后远端指间关节功能较好，患者满意度高。但由于微型空心螺钉设计制造成本较克氏针等高，因此临床推广可能具有一定困难[16]。

综上所述，微型空心螺钉治疗成人末节指骨骨折，精准复位及微创固定的特点，其手术时间短、创伤小，在保证骨折复位质量及愈合率的同时，可显著提高患指功能。