高强度超声聚焦消融治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的价值研究

镡丽霞

剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是女性剖宫产分娩后的重要并发症之一[1]。我国大规模流调数据显示，2011年剖宫产分娩率为54.47%[2]。随着对该病研究的深入和各种检查手段的技术进步，CSP的发病率整体呈上升趋势[3]。该病主要治疗方法分为三大类：一类为甲氨蝶呤、米非司酮等药物疗法，第二类为包括阴式手术、腹腔镜手术等手术疗法，第三类为子宫动脉栓塞(uterine artery embolization,UAE)、高强度超声聚焦(high intensity focused ultrasound,HIFU)消融等介入和新技术疗法。与此同时，有文献报道将上述多种疗法联合以提高治疗的有效性和安全性成为更加合理选择[4]。本研究总结了HIFU消融治疗CSP患者的病例资料，并与子宫动脉栓塞和阴式手术治疗作为对照，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取石家庄市第一医院2016至2018年诊治的CSP患者120例作为研究对象，采用前瞻性随机对照研究方法，根据就诊顺序为患者编号，采用随机数表法分为HIFU组、UAE组和手术组，每组40例。HIFU组病例采用高强度超声聚焦消融联合宫腔镜手术清除病灶疗法，UAE组采用子宫动脉栓塞联合宫腔镜手术清除病灶疗法，手术组采用阴式瘢痕妊娠病灶切除+缝合修补术。3组病例基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究立项课题经相关部门批准实施，全部入组患者完成知情同意，并通过我院伦理委员会审查。3组病例年龄、孕次、产次、距前次剖宫产时间、孕囊直径和CSP临床分型比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组病例基线资料比较结果 n=40,例(%)

1.2 纳入与排标标准

1.2.1 纳入标准：符合诊断早孕标准；由经阴联合经腹部超声检查，并根据《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》[5]进行分型，实施HIFU消融治疗者术前行盆腔MRI检查；HIFU治疗相关要求：腹部治疗区声通道条件良好，无六氟化硫等相关药物过敏；无麻醉、手术等相关禁忌。

1.2.2 排除标准：不可控制的阴道流血急需手术处置者；生命体征明显异常、子宫破裂等无法择期治疗者；合并其余妇科疾病或恶性肿瘤不具备治疗条件者；主观无意愿参与临床研究或病例资料缺失者。

1.3 方法

1.3.1 HIFU组:治疗前72 h按要求实施膀胱训练并禁同房；治疗前24 h无渣饮食、肠道准备；治疗前10 h禁食水；治疗当日备皮、皮肤脱脂脱气准备，导尿后膀胱内注入0.9%氯化钠注射液400 ml；根据盆腔MRI检查制定治疗计划。本研究高强度超声聚焦消融使用JC-200型聚焦超声肿瘤治疗设备。步骤：①患者取俯卧位，放置体位保护垫，腹部治疗区安放适型隔离膜封水装置；②予六氟化硫微泡静注，超声下观察子宫峡部(CSP病灶部位)血流情况，避开肠管，暴露声通道；③常用治疗参数设置：9号治疗探头、选择0.8 MHz频率，以病灶为中心设计治疗层面；④治疗过程中动态观察胎心情况和病灶处血供情况，血流消失(或明显降低)且原始心管搏动消失后治疗结束。返病房后实施膀胱灌洗带走多余能量，监测生命体征，给予对症治疗，术后1～2 d内实施宫腔镜检查+清宫术，手术步骤详见参考文献[6]。

1.3.2 UAE组:请介入放射科会诊判断并实施子宫动脉栓塞，使用明胶海绵微球颗粒(500 μm)作为栓塞剂。步骤：①患者取平卧位，常规消毒铺单，行右侧股动脉穿刺，置入并固定动脉鞘管；②于一侧分别进行髂内动脉和子宫动脉造影；③沿子宫动脉注入明胶海绵微球颗粒与甲氨蝶呤(单侧50 mg)混合物实施栓塞和局部胚胎杀灭；④完成后再次进行髂内动脉显影，子宫动脉未显影；⑤同法处理对侧，治疗结束。返病房后监测生命体征，平卧制动，并予右下肢加压包扎、对症处理。术后1 d内实施宫腔镜手术，方法同HIFU组。

1.3.3 手术组治疗方法:采用阴式瘢痕妊娠病灶切除+缝合修补术。步骤：①常规麻醉，患者取截石位；②暴露宫颈及阴道穹窿，分离膀胱子宫间隙；③上推膀胱，直至充分暴露病灶；④宫腔内使用探针或扩宫棒探查病灶区域子宫前壁薄弱范围大小并切除之；⑤1-0薇乔线连续缝合子宫肌层，间断缝合加固并缝合浆膜层；⑥检查修补区域确切后、充分止血，关闭膀胱腹膜反折与阴道壁，结束。

1.3.4 术后处理：上述3组病例实施治疗后检测血HCG变化情况、阴道流血情况以及术后疼痛评分情况，出院后随访血HCG至正常水平，术后复查胚胎残留或存在憩室者实施二次手术。

1.4 观察指标 (1)基线资料：年龄、受孕次数、生产次数、距离前次剖宫产时间、超声下孕囊直径、临床分型(Ⅰ型/Ⅱ型/Ⅲ型)。(2)围术期相关指标：初次治疗成功率、二次治疗成功率、平均住院时间、治疗费用以及术后疼痛VAS评分。(3)疗效相关指标：治疗后阴道流血时间、HCG值降至正常时间、并发症发生率以及月经恢复情况。

2 结果

2.1 3组病例围术期相关指标比较 3组初次治疗成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)；HIFU组1例清宫时发生大出血而行子宫切除，UAE组1例中转腹腔镜手术，2例二次清宫，1例发生憩室二次修补；手术组1例中转开腹，1例行子宫切除。HIFU组和手术组的住院日均少于UAE组(P<0.05)。HIFU组治疗费用为3组中最少，手术组少于UAE组(P<0.05)。HIFU组疼痛等级评分为3组中最低，手术组少于UAE组(P<0.05)。见表2。

表2 3组病例围术期相关指标比较 n=40

注：与HIFU组比较，*P<0.05；与UAE组比较，#P<0.05

2.2 3组病例疗效相关指标比较 3组治疗后阴道流血时间、HCG值降至正常时间和并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。HIFU组和手术组的月经恢复情况均好于UAE组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组病例疗效相关指标比较 n=40

注：与HIFU组比较，*P<0.05；与UAE组比较，#P<0.05

3 讨论

CSP是一个限时定义，一般认为是孕12周前胚胎组织着床于前次剖宫产瘢痕处[7]。如继续妊娠，可发展为孕中晚期的胎盘植入、前置胎盘甚至出现凶险性前置胎盘和子宫破裂等危及孕产妇生命的情况[8]。高强度聚焦超声消融疗法的原理是通过“无创”手段在体外利用超声设备产生“热效应”，使得体内靶区温度达到60～100℃，从而使靶组织变性坏死而达到治疗之目的[9]。美国食品药品监督管理局2004年批准HIFU消融技术应用于临床，现已广泛用于子宫肌瘤、子宫腺肌症等常见妇科疾病以及瘢痕妊娠、宫颈妊娠等罕发病的治疗中[10]。我院开展HIFU消融治疗十余年，积累了丰富的治疗经验，本研究总结近三年来HIFU消融治疗CSP患者的病例资料，并以UAE和阴式手术治疗作为对照，探讨该疗法的临床价值。

本研究结果显示，HIFU消融联合宫腔镜手术、子宫动脉栓塞联合宫腔镜手术以及阴式瘢痕妊娠病灶切除+缝合修补术三种方法比较，HIFU消融疗法创伤最小，患者平均住院日最少、治疗费用最低，并且疼痛评分最低；同时接受HIFU消融治疗的CSP患者月经恢复情况优于UAE治疗者。 HIFU消融近年来逐渐用于CSP患者的相关治疗，Huang等[11]的研究首次对HIFU消融联合清宫术治疗CSP的有效性和安全性进行了报道；Zhang等[12]的研究结果指出，HIFU消融治疗CSP疗效确切，创伤小，且术后恢复快，与本研究结果符合。分析原因，采取诸如阴式手术等外科方法治疗CSP患者需承担麻醉、手术等诸多风险，且手术对术者水平要求较高，瘢痕妊娠作为罕发病积累临床经验周期亦较长，不利于达到学习曲线的平台期。而UAE等介入疗法虽能够达到快速止血之目的，但相关文献报道UAE治疗后常伴血栓、发热、感染等并发症发生，且有研究结果显示UAE后会影响卵巢血供而导致卵巢功能下降、甚至影响生育功能[13]。

现将本研究使用HIFU消融治疗CSP的临床实践体会总结如下：(1)HIFU消融作为一种相对保守疗法，注意把握好治疗指征。本研究术前常规采用盆腔MRI检查评估病情，以明确孕囊与瘢痕部位肌层、膀胱等周围正常组织关系[14]，同时结合超声检查评估胚物周围血流情况。例如当孕囊大部分位于子宫浆膜层之外而凸向膀胱(或孕囊较大、子宫肌层已明显失去连续性)时，则不适宜采用HIFU 消融治疗，以防出现治疗过程中子宫破裂和难以控制的大出血情况。(2)HIFU消融治疗关键是术中的能量控制，本研究治疗团队将历年来使用HIFU 消融治疗子宫肌瘤、子宫腺肌症等的技术经验结合CSP疾病特点拟定治疗计划：通常一个治疗层面厚度为2～3 mm，焦点的设置应避开血流丰富部位(以免击穿子宫壁)，能量的调节应结合治疗过程中动态监测疗效情况而灵活掌握，术中通过超声造影进行引导定位，并在第一时间掌握治疗效果。需要强调的是，HIFU消融的“能量”是一把双刃剑，最常见的副损伤包括皮肤灼伤、二便功能受损和下肢疼痛等，因此应注意围术期的观察和对症处理。(3)HIFU消融治疗CSP的疗效确切，不仅清除病灶，减小创伤，而且能够最大限度的保留生育功能。Zhang等[15]的研究结果显示，接受HIFU治疗的女性中78.3%的患者成功再次妊娠，66.7%的患者完成分娩。

综上所述，HIFU消融治疗剖宫产瘢痕部位妊娠是一种有效的手段，且安全、可靠，临床医师应具备丰富的相关治疗经验，以改善CSP患者预后。