不同胃肠营养支持方式对脑卒中吞咽困难患者的效果分析

董宿利 平付敏 付继京 宋利华 王冉

脑卒中是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。吞咽困难是脑卒中患者常见的后遗症，多表现为咀嚼无力、进食呛咳等，多因两侧皮质脊髓束受损后，延髓支配的肌肉瘫痪无力所致，以咀嚼无力、进食呛咳、吞咽困难为主要表现，患者营养主要又是通过肠内营养提供。由于脑卒中患者免疫功能较差,容易发生感染,其中最为常见的感染类型是肺部感染[1]。脑卒中相关肺炎是脑卒中常见的并发症,也是脑卒中患者死亡的主要原因。同时脑卒中患者合并肺炎时，增加了患者的心理、家庭、社会负担，以及住院的经济负担和住院期间的病死率[2,3]。脑卒中相关性肺炎(SAP)是患者不存在肺部感染的状态下，出现的感染性肺实质性炎症，其发生的原因与患者误吸、吞咽功能障碍等有关[4,5]。意识障碍的脑卒中患者，由于意识不清，从而使患者吞咽及肺部呼吸功能减退，再加上长期卧床，全身血液循环减少，肺活量较少，肺部淤血，影响肺部痰液的排出，同时也不得杂志及分泌物坠入肺部，加重肺部感染[6]。研究显示，37%～78%的急性期脑卒中患者，其存在吞咽障碍，而吞咽障碍所致误吸是脑卒中患者出现SAP的主要诱发因素[7]。肺炎的发生，会加重患者的病情，延长患者的住院时间，严重者甚至会死亡[8]，因此，加强SAP的预防和控制，十分必要。另外，目前脑卒中患者常选择的营养方式有肠外营养和肠内营养，随着大家对脑卒中患者诊疗水平的提高，针对脑卒中患者的营养方式，在患者胃肠能维持正常吸收功能时，首选肠内营养。肠内营养方式中，鼻胃管和鼻肠管是应用较为广泛的。但胃肠内营养，容易出现腹胀、腹泻、呕吐误吸等并发症，降低了患者胃肠内营养的吸收，使患者营养不足，抵抗力下降，更易感染，延长了抗生素使用时间，降低了患者/家属的满意率。故本研究主要针对脑卒中患者接受不同胃肠营养方式，对其脑卒中相关性肺炎、胃肠营养相关并发症、患者蛋白指标、抗生素使用时间和患者/家属满意率的影响作出观察，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年收治的吞咽困难脑卒中患者100例，以双盲法随机分为试验组和对照组，每组50例。试验组中，男29例，女21例；年龄30～76岁，平均(63.58±4.15)岁；其中脑出血23例(基底节区出血15例,丘脑出血8例),蛛网膜下腔出血18例，脑梗死9例；对照组中，男30例，女20例；年龄29～75岁，平均(64.15±3.86)岁；其中脑出血25例(基底节区出血13例,丘脑出血12例),蛛网膜下腔出血17例，脑梗死8例。2组患者从发病到接受试验,病程均为(2.51±0.62)d。2组脑卒中患者资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①确诊为脑卒中吞咽困难；②年龄≥18岁；③重度吞咽困难者；④NIHSS评分8～22分者；⑤知情同意本研究者；⑥患者胃肠道可维持正常吸收功能。

1.2.2 排除标准：①心肺肝肾功能严重不全者；②消化道出血者；③吞咽评估结果为阴性者；④精神或智力异常者；⑤难以对本研究积极配合者。

1.3 方法

1.3.1 营养支持：置管成功后，按照患者的理想体重、营养评估情况，对所需热量计算，常规情况下，普通患者胃肠营养为肠内营养乳剂TP(1 kcal/ml)、TPF(1.5 kcal/ml)，糖尿病患者应用TPF-D(0.9 kcal/ml，肠内营养乳剂)，肿瘤患者应用TPF-T(1.3 kcal/ml)，每天营养液用量20～25 kcal/kg，经患者鼻饲管，持续用营养泵泵入，初始速度为20～30 ml/h。在泵注的过程中，查看患者是否存在返流、腹泻、腹胀、呕吐误吸等症状，2 d后，以80 ml/h的滴速泵入，并增加剂量，初始营养液500 ml左右，第2天逐渐增加250～500 ml，直至所需营养的全量。其他护理,2组相同,每4小时检查鼻饲管路通畅情况,冲洗鼻饲管;每6小时检查患者胃肠潴留情况;每3小时翻身拍背,机械排痰机震荡排痰2次/d,每2小时为患者听诊,按需吸痰等。

1.3.2 ①对照组:鼻胃管的方式实施胃肠营养支持，直接盲插营养管于患者的胃底。②试验组:鼻肠管的方式实施胃肠营养支持，胃镜引导下，放置营养管于患者十二指肠屈氏韧带以下20～40 cm处。

1.4 观察指标 对2组患者SAP发生率、腹泻、腹胀、呕吐误吸发生率、患者/家属满意率(问卷表评价，0～10分，评分≥9分为满意,对比2组患者/家属的满意率)作观察，并分析2组干预前后血清白蛋白、血清前白蛋白以及抗生素使用时间的差异性。

2 结果

2.1 2组SAP发生情况、腹泻、腹胀、呕吐误吸发生率 试验组中，出现SAP 3例(6.00%)；对照组中，出现SAP 10例(20.00%)，试验组SAP发生率明显低于对照组(P<0.05)；呕吐误吸的发生率试验组明显低于对照组(P<0.05)；2组腹泻、腹胀差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组SAP、呕吐误吸、腹泻、腹胀发生情况分析 n=50,例(%)

注：与试验组比较，*P<0.05

2.2 2组血清白蛋白、血清前白蛋白干预前后分析 2组干预后的血清白蛋白、前白蛋白水平均较干预前升高，其中试验组干预后的血清白蛋白、前白蛋白水平高于对照组(P<0.05)。见表2。

组别血清白蛋白干预前干预后血清前白蛋白干预前干预后试验组28.88±3.3132.36±0.91122.39±20.56192.36±22.10对照组29.02±3.2838.67±1.14120.41±19.85220.63±19.51t值0.21230.5890.4906.781P值0.8320.0010.6250.001

2.3 2组患者抗生素使用时间分析、患者/家属满意率 试验组抗生素使用时间较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组患者的满意率为90.00%(45例)，对照组患者的满意率为74.00%(37例)，试验组满意率明显较对照组高(P<0.05)。见表3。

表3 2组抗生素使用时间、患者/家属满意率分析 n=50

注：与试验组比较，*P<0.05

3 讨论

脑卒中患者在疾病的早期，较易出现肢体活动障碍、吞咽功能障碍等的情况，部分患者甚至会出现意识障碍，营养不良的发生率较高[9]。营养不良程度与患者预后之间，关系密切，应加强患者的早期营养支持，以此促进其预后的改善[10]。留置胃管是用于外科胃肠道或急腹症手术的基础护理操作技术之一，其在临床应用广泛；鼻肠管置管是指鼻肠管间接或直接送入十二指肠或空肠上端。不同的胃肠营养方式，可能会增加胃肠道反应的发生，比如腹胀、腹泻、呕吐误吸等。吞咽困难的脑卒中患者，小肠功能基本正常，胃排空延迟，鼻肠管下的肠内营养是幽门后喂养的营养支持方式，更符合生理状态，能维持内脏、肠道的血流稳定，保护胃肠黏膜功能，从而更利于营养状况改善，促进肠道吸收生理功能恢复，改善机体免疫力，改善患者营养状况，促进患者早日康复[11]。本研究中在鼻饲期间2组患者均采取了减少吸入性肺炎的举措，抬高床头30°～40°，鼻饲后保持半卧位30 min，口腔护理4 次/d，用pH值试纸检测胃肠液4次/d，确定管端位置，以减少反流和吸入的可能，通过试验对照组SAP炎发生率、呕吐误吸发生率明显低于对照组(P<0.05)；试验组患者/家属的满意率明显较对照组高(P<0.05)；2组干预后的血清白蛋白、前白蛋白水平均较干预前升高(P<0.05)，其中试验组干预后的血清白蛋白、前白蛋白水平高于对照组(P<0.05)；试验组抗生素使用时间较对照组短。即鼻肠管胃肠营养支持，不仅能够更好对患者的营养状态改善，有效补充水分和营养,保持机体水电平衡,促进粘液细胞生长,恢复胃肠黏膜的正常功能,增强抵抗力,降低肠源性感染概率,从而利于恢复神经功能，增加患者的满意度，且减少患者胃肠道相关并发症的发生率和SAP发生率，缩短其抗生素使用时间。

脑卒中患者，其主动活动能力差，使得其胃动力降低，其消化功能较弱，营养成分能够长时间于胃中潴留，营养液为液态，若为患者实施鼻胃管营养支持，则较易出现误吸和反流的情况，患者的耐受性较差[12]。有研究表明，危重患者肠内营养不耐受发生率30.5%～65.7%[13-15]。若鼻肠管末端超出患者的十二指肠屈氏韧带，则会因为括约肌对食物反流的发生给予控制，即可以做到为患者实施肠内营养，又可减少SAP的发生率，且能够对肠道运动促进，保证肠道的完整性，控制肠道细菌的移位，从而满足患者对肠内营养的需求[16]。鼻胃管喂养相较于鼻肠管喂养，虽然其更加便利和经济，但是其更易出现吸入性肺炎、误吸、反流等并发症的情况，因此，临床为危重患者实施营养管理时，主要选择小肠内喂养[17]。鼻肠管营养支持，其更加符合机体生理状态，因内脏及肠道内血流的稳定及胃肠黏膜良好的消化吸收功能，从而更有利于改善患者的营养情况 ，促进肠道吸收的生理功能恢复，改善机体的免疫力，保证患者的安全性，促进患者功能的恢复，增强患者的机体免疫力，对感染的发生控制[18]。

综上所述，鼻肠管胃肠营养支持应用吞咽困难的脑卒中患者中，能够对患者的营养状态更好改善，可有效降低血清白蛋白、血红蛋白等营养指标水平,改善神经功能，减少其脑卒中相关肺炎和胃肠道营养并发症的发生率，且能够增加患者/家属的满意度，缩短抗生素使用时间，改善患者预后，意义重大。本次研究仍留有遗憾，纳入试验组和对照组的样本量较少，未对试验组和对照组2组患者干预前后营养风险评分进行对比，希望在以后的对比研究中可以完善。