不同剂量右美托咪定对腹腔镜胆囊切除术患者认知功能的影响

孙阳阳 任玲 孙小琴

腹腔镜胆囊切除术(LC)是临床上常用于治疗胆囊结石的术式之一，具有操作简单、创伤性小、并发症少、术后恢复快等特点，且其临床疗效已逐渐被认可[1]。目前，全麻是LC主要的麻醉方式，但术中胆囊切除及全麻药物会对患者造成一定的不良影响，甚至导致患者认知功能损害，故如何有效改善患者的认知功能具有重要的临床意义[2]。而右美托咪定是一种新型的α-2肾上腺素能受体激动剂，对中枢神经系统具有良好的保护作用，已逐渐应用于辅助LC全麻中，但关于其剂量选择尚无统一标准[3，4]。对此，本研究通过给予LC患者不同剂量右美托咪定辅助全麻，探讨其对患者认知功能的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年8月至2019年2月本院LC患者80例，依据随机数字表分为A、B、C、D组，每组20例，本研究经伦理委员会审批通过，4组性别比、ASA分级、高血压、糖尿病、年龄、术中出血量、手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 4组一般资料比较 n=20

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：术前美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级且均由同一组医护人员实施全麻下LC，年龄18～80岁、无精神病病史，无认知功能障碍史，签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：妊娠期、哺乳期女性或有恶性肿瘤，术前1个月内有激素、抗炎、脑神经等治疗史，有心、肝、肾等严重性疾病，有本次麻醉药物过敏史。

1.3 方法 4组均常规给予心率、收缩压、舒张压动脉压等监测及维持各项生命体征平稳、维持血容量等，并给予全身麻醉，诱导药物均为0.05 mg/kg咪达唑仑(国药准字H10980025，江苏恩华药业股份有限公司，2 ml∶10 mg)、1.5 mg/kg丙泊酚(注册证号：H20080473，AstraZeneca S.p.A.公司，20 ml∶0.2 g)、0.4 μg/kg芬太尼(国药准字H42022076，宜昌人福药业有限责任公司，2 ml∶0.1 mg×10支)、0.2 mg/kg顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，10 mg)，术中1～3%七氟醚吸入、0.1～0.2 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼持续泵注维持麻醉；同时，B组给予0.25 μg·kg-1·h-1右美托咪定(国药准字H20090248，江苏恒瑞医药股份有限公司，2 ml∶0.2 mg)，C组给予0.50 μg·kg-1·g-1右美托咪定，D组给予1.00 μg·kg-1·h-1右美托咪定，A组给予等量等渗盐水；术中常规机械通气、维持患者生命体征平稳，术毕前10 min停用所有麻醉药物，术后转送康复病房观察30 min至患者苏醒康复。

1.4 观察指标 比较4组麻醉效果、血流动力学、认知功能、不良反应。(1)麻醉效果，于麻醉前(T0)、麻醉后10min(T1)、胆囊切除时(T2)、术毕(T3)采用改良警觉/镇静视觉评分[4](OAA/S)评估，共5分，得分越高表示麻醉效果越差；(2)血流动力学于麻醉前(T0)、麻醉后10 min(T1)、胆囊切除时(T2)、术毕(T3)记录平均动脉压(MAP)、心率(HR)；(3)认知功能，于T0和术后12、24、72 h采用简易精神状况检查量表(MMSE)评估[5]，总分0～30 分，得分越高表示认知功能月良好；(4)不良反应，记录恶心、呕吐、血压波动、心动过缓等。

2 结果

2.1 4组OAA/S评分比较 4组T0的OAA/S评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，B、C、D组T1、T2、T3的OAA/S评分明显低于A组，C、D组T1、T2、T3的OAA/S评分明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 4组OAA/S评分比较 n=20,分,

注：与A组比较，*P<0.05；与A组比较，#P<0.05

2.2 4组MAP、HR比较 4组T0的MAP、HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)，B、C、D组T1、T2、T3的MAP、HR明显低于A组，C、D组T1、T2、T3的MAP、HR明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 4组MMSE评分比较 4组T0的MMSE评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，B、C、D组术后12、24、72 h的MMSE评分明显高于A组，C、D组术后12、24、72 h的MMSE评分明显高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4 4组不良反应比较 D组不良反应率明显高于A、B、C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

组别T0T1T2T3MAP(mm Hg) A组102.82±6.62124.42±6.79128.42±6.99126.72±6.91 B组102.13±6.72116.42±6.34*118.64±6.57*117.04±6.59* C组102.59±6.58107.36±6.75*#113.28±6.96*#108.75±6.82*# D组102.45±6.52106.82±6.71*#112.84±6.92*#108.14±6.78*# F值0.4218.4229.7827.242 P值0.689<0.001<0.001<0.001HR(次/min) A组76.86±5.4486.42±5.7789.74±6.0487.24±5.81 B组76.48±5.3980.34±5.58*83.34±5.94*81.67±5.93* C组76.77±5.4674.62±5.62*#77.89±5.61*#75.46±5.72*# D组76.72±5.4274.42±5.52*#77.24±5.89*#75.10±5.42*# F值0.3725.7627.5725.242 P值0.721<0.001<0.001<0.001

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05

表4 4组MMSE评分比较 n=20,分,

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05

表5 4组不良反应比较 n=20，例(%)

注：与D组比较，*P<0.05

3 讨论

LC是临床上常见的手术方式之一，通过腹腔镜穿刺直达胆囊并予以切除，可有效解除胆囊结石的临床症状，具有良好的临床疗效，而因术中需游离腹内组织、切除胆囊、组织修复等创伤性操作会引起患者不耐受，故术中往往需采用全麻处理[6，7]。

目前，全麻基本可满足LC术式的麻醉管理要求，但术中进行创伤性操作时，仍易引起患者血流动力学波动，影响麻醉效果，加之其手术时间长，长时间应用于麻醉药物易造成循环、呼吸系统等机体调节能力下降，尤其是脑部(对血氧代谢最敏感的器官之一)的代偿功能降低，常易导致认知功能损害的发生[8，9]。而右美托咪定是一种新型的镇静药，可通过作用于突触前膜的α2受体而抑制去甲肾上腺素的释放，具有剂量依赖性镇静催眠、改善手术期间血流动力学稳定性的作用[10，11]。近年来，相关研究显示，右美托咪定已逐渐被应用于LC中，其临床应用优势明显，可有效提高麻醉镇静效果的作用，并可具有保护脑细胞和神经组织的作用，有利于降低患者的认知功能损害[12，13]；但临床上关于右美托咪定在LC中的应用剂量有多种，且其剂量选择尚无统一标准，因此选择安全、有效的剂量是人们关注的热点。

本研究结果显示，B、C、D组T1、T2、T3的OAA/S评分、MAP、HR明显低于A组，B、C、D组术后12、24、72 h的MMSE评分明显高于A组，也表明了右美托咪定能够有效改善LC患者麻醉效果、血流动力学及认知功能，此结论与丁雷鸣等[14，15]研究相似。这可能是由于在本研究的右美托咪定辅助LC全麻中，其具有选择性强、半衰期短、镇静作用强等特点，能够强效地激动存在于突触前膜的α2受体抑制去甲肾上腺素的释放，能够有效抑制LC患者的交感神经活性，尤其是能够有效抑制了术中需游离腹内组织、切除胆囊、组织修复等创伤性操作所致疼痛信号的传导，提高了患者的麻醉效果，稳定了患者的血流动力学波动，有助于缓解患者脑部代偿功能降低而缓解了LC对患者认知功能的损害；同时，其还能够有效保护患者脑细胞和神经组织，在一定程度上减少了术中创伤、麻醉药物等对患者脑组织的损伤而进一步改善了患者的认知功能。同时，本研究中，C、D组T1、T2、T3的OAA/S评分、MAP、HR明显低于B组，C组、D组术后12、24、72 h的MMSE评分明显高于B组，表明0.50和1.00 μg·kg-1·h-1剂量的右美托咪定能够更好地改善LC患者麻醉效果、血流动力学及认知功能。这可能是由于0.50和1.00 μg·kg-1·h-1右美托咪定较0.25 μg·kg-1·h-1右美托咪定的剂量更高，其能够发挥更为良好的药效，不仅能够更有效地提高了LC患者的麻醉效果，稳定了患者的血流动力学波动，还能够更有效地保护患者脑细胞和神经组织，从而能够更好地改善患者的认知功能。而0.25 μg·kg-1·h-1右美托咪定的剂量较低，其可能不足以对LC患者产生了良好的镇静镇痛、保护神经及护脑等作用，从而影响了其对患者认知功能的保护作用。此外，本研究中，D组不良反应率明显高于B、C、A组，表明1.00 μg·kg-1·h-1剂量的右美托咪定会明显增加LC患者的不良反应，这可能是与其剂量应用已超出患者的耐受范围，从而更容易使患者出现药物不良反应。本研究认为在LC右美托咪定的剂量选择中，选择0.50 μg·kg-1·h-1剂量既能够有效改善LC患者麻醉效果、血流动力学，有助于保护患者的认知功能，又不会明显增加患者的不良反应。

综上所述，右美托咪定可有效改善LC患者麻醉效果、血流动力学及认知功能，0.50 μg·kg-1·h-1的剂量改善作用良好且安全性好，值得临床推广。