垂体功能减退与动脉硬化性脑梗死预后的关系

李云飞 汪银洲 李永坤 吴梦倩 林守华

近年来，国外对脑损伤后垂体功能减退症的研究越来越多，研究[1]显示垂体功能减退突出归因于创伤性脑损伤，动脉瘤性蛛网膜下腔出血和缺血性中风导致的下丘脑 - 垂体功能障碍，发生率为30%～40%[2]。而重症诱发的神经内分泌改变对疾病的病理过程及预后具有重要影响，众多研究已将其作为预后不良的重要标志。脑梗死后垂体功能下降与卒中后疲劳、顽固性低钠、显著的情绪障碍、认知功能下降及卒中后抑郁密切相关，但是否可作为急性脑梗死90 天预后不良的预测因子尚缺乏循证依据。本文拟通过对2016 年1 月—2018 年8 月在本院神经科病房住院且发病21 天内的急性脑梗死并行垂体功能评估的患者129 例进行3 个月的随访观察，探讨急性脑梗死合并垂体功能减退与动脉粥样硬化性脑梗死患者不良预后的相关性，观察其预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016 年1 月—2018 年8 月在本院神经科病房住院并行垂体功能评估发病21 天内的前循环缺血性脑血管病患者。符合本文条件的患者共129 例，29 ～87 岁，平均（63.19±12.64）岁；男88 例，女41 例。

纳入标准：（1）前循环缺血性脑血管病，发病21 天内；（2）患者及家属知情同意行垂体功能评估。（3）该研究经过本院伦理委员会批准。（4）发病前mRS 评分为0，所有患者电话随访其90 天改良Rankin 量表（mRS）评分。排除标准：（1）既往存在下丘脑-垂体轴疾病或本次为垂体卒中；（2）近一个月使用免疫抑制剂、糖皮质激素及其他可能对垂体轴影响的药物者等。（3）患者不存在严重脑外因素导致的机制应激反应（如中毒、休克、感染、疼痛、低温、缺氧、心衰、消化道出血、抽搐等）。（4）入院72 h 内行头颅MRI，CTA 或 DSA、颈动脉彩超等检查结果及临床资料确定脑梗死的病因，排除心源性栓塞。

1.2 研究方法

所有患者在入院后24 小时内评估垂体功能，包括游离甲状腺激素（free thyroxine，FT3、FT4）、促甲状腺素（thyroid-stimulating hormone，TSH）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、泌乳素（prolactin，PRL）、睾酮（testosterone，T）、雌二醇（estradiol，E2）、生长激素（growth hormone GH）、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）及皮质醇（cortisol cor）。以确定是否发生垂体功能减退。根据患者脑梗死3 个月后改良Rankin 量表评分（modified Rankin scale score，mRS）将患者分为预后良好组和预后不良组。预后良好为mRS 0 ～2 分（101 例），预后不良为mRS 3 ～6 分（28例）。

1.3 观察指标

分析所有入组患者的临床资料及影像学资料。其中临床资料包括性别、年龄、高血压、糖尿病、脑梗死面积、脑血管狭窄程度。

脑梗死面积参照核心梗死区大小及是否伴有出血转化分为3组：轻（腔梗组）、中（面积小于大脑中动脉供血区三分之一）、重（面积超过大脑中动脉供血区或有出血转化）。

脑血管狭窄程度参照计算公式：（狭窄病变远端正常动脉直径－动脉最窄处直径／狭窄病变远端正常动脉直径）×100%。按照狭窄程度分为：无动脉狭窄组，轻度动脉狭窄动脉组（1%～29%），中度（30%～69%），重度（70%～100%）。

垂体机能减退症定义为一种或多种垂体激素的分泌不足。

依据发病3 个月时mRS 评分的不同，将mRS 评分不超过2分者为预后良好，mRS 评分大于2 分者为预后不良。

1.4 统计学方法

所有统计分析均采用SPSS 26.0 统计软件处理。计量资料符合正态分布时用t 检验或单因素方差分析，计数资料用χ2检验。将所有变量纳入多因素Logistic 回归分析，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入129 名患者，37 名患有垂体功能减退，随访观察。

2.1 2 组患者的临床资料对比

预后良好（mRS ＜2 分）患者与预后不良患者临床资料的比较见表1。预后不良患者在女性、入院时NIHSS ≥8 分、早期发生垂体功能减退的比例和脑梗死面积明显高于预后良好患者（均显示P ＜0.05）。

2.2 多因素Logistic 回归模型分析不良预后的影响因素

分析结果见表2。结果提示，不良预后组与良好预后组在性别、NIHSS评分及垂体功能减退方面，差异有统计学意义（均P ＜0.05）。女性、NIHSS ≥8 分与早期发生垂体功能减退是急性脑梗死患者90 天不良预后发生的独立危险因素（均P ＜0.05）。

3 讨论

神经内分泌失调参与疾病的病理生理过程，直接影响疾病转归，近来日益受到关注。因此，研究脑损伤时的神经内分泌的变化对预后评估有重要的意义。国内外文献[3-4]报道，脑血管病引起急性期下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能紊乱在脑梗死组发生率高达51.2%，其紊乱程度可作为判断病情轻重的参考指标。故进一步明确其与急性脑梗死预后之间的关系有重要临床意义。

垂体功能减退影响脑梗死预后的机制可能有：（1）脑细胞水平结构的变化以及细胞代谢改变：垂体功能减退可诱发氧化应激、炎症因子等参与免疫反应，加重动脉闭塞[5]；（2）情绪变化、疲劳、注意力不集中、失眠，一项纳入40 例患者的研究[6]表明血清中T、E2 水平下降可能是卒中后抑郁症的主要原因。（3）认知功能缺陷影响肢体康复。多项研究[7-10]表明针对垂体功能低下的治疗可以显著改善神经行为功能和生活质量。

本研究发现女性、神经功能缺损严重及早期发生垂体功能减退是脑梗死预后不良的影响因素。这与部分文献报道[11-14]早期发生甲状腺病态综合征是脑梗死不良预后的独立危险因素相符。

表1 预后良好患者与预后不良患者临床资料的比较

表2 Logistic 回归分析脑梗死不良预后的独立影响因素

总之，脑梗死后早期发生垂体功能减退是急性脑梗死预后不良的独立危险因素，临床中需加以重视，早发现并及时干预。