急性心肌梗死单病种护理质量指标体系构建

钟丽雀 李爱玲

作者单位：东莞市黄江医院外四科，广东 东莞 523750

21 世纪人类健康的头号杀手就是心血管疾病，全球平均每年有1 700 万人死于心血管疾病，其中半数以上患者的死因是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）[1]。AMI 极易引起诸如心力衰竭、严重心律失常以及心脏破裂等并发症，导致患者的死亡率增加，而对于手术而言，并发症严重影响患者的预后，因此临床应当多加防范[2]。护理质量是评价医院质量的重要指标，护理质量可直接反映出医疗结构的整体医疗水平。另外对护理质量进行评价与检测的过程中应用护理质量评价指标同样可获得准确可靠的数据，对研究的顺利进展具有重要的参考价值，并且应用该体系获得的数据可作为护理质量管理方案优化改进的良好参考指标，客观有效的对护理质量水平进行评价反映[3]。近年来，随着临床路径诊断护理新模式的实行，我国越来越重视临床中对于单病种的质量控制。在2007 年—2009 年期间，中国医院协会曾经连续三年对北京地区共计13 所三甲医院开展6 个单病种的相关质量指标监测，三年内执行的总体达标率提高了10.76%[4]。通过这几年的发展与推广，我国临床医疗对于急性心肌梗死单病种的质量管理体系已经初步完成，但对于急性心肌梗死单病种的护理质量管理还缺少对应的评价体系[5]。因此，本文在临床进行急性心肌梗死单病种的护理质量评价指标的构建，并进行运行，报告见下文。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

本次研究是通过对本院急诊科的接诊疾病以及人数进行调查，同时对本地各医院急诊疾病谱的分析发现，急性心肌梗死位居急诊第三位；通过查阅资料得知，一个医院急诊科和心内科的联合诊断水平与该医院对于急性心肌梗死的救治密切相关，患者在发病时及时给予有效的抢救措施对患者的后续治疗与预后具有重要意义[6]。整体讨论后选取一定样本量的急性心肌梗死患者作为研究目标。

1.2 方法

1.2.1 建立研究课题小组 本次课题研究小组由13 名高学历成员组成，年龄25 ～52 岁，9 名具有本科文化程度，4 名具有硕士生、研究生文化水平；各自担任的职位也不同，分别为主任医师1 位，副主任医师以及副主任护师各1 位，主任护师、主管护师的数量分别为2 位、4 位，高资历护士共3 位，包括1 位具备统计学专业资格的医师。研究小组成员主要负责研究问卷内容的制定、专家采访以及获得数据的统计整理等。

1.2.2 对护理质量进行评价 以德尔菲法[7]作为本次急诊科急性心肌梗死患者的护理质量评价指标，由美国兰德公司创始实行。

1.2.2.1 评价内容的确定 研究小组查阅相关书籍，对急性心肌梗死的临床特点和护理需求进行归纳，急诊科急性心肌梗死患者单病种护理质量评价指标体系的初步构建通过逐级分解目标要素法进行。

1.2.2.2 专家纳入标准 专家的选取标准为属于心内科或者急诊科科室，医师或者护士均可[8]。医疗专家的选择标准为：（1）在三级甲等综合医院中工作，并且隶属于心内科或急诊科；（2）文化水平在本科及以上；（3）医师职称在副高级及以上。护理专家的选择标准为：（1）在三级甲等综合医院中工作，并且隶属于心内科或急诊科；（2）文化水平在本科及以上；（3）护士职称在主管医师及以上，临床工作经验超过十年。根据以上内容对参与研究的已升级护士进行筛选，选取范围为省内5 家三级甲等综合医院，针对各医院中的急诊科、心内科医护人员进行选取，选取的专家数量为50 名。专家的年龄35 ～57 岁，平均年龄为（46.0±1.2）岁，其中20 名为医疗专家，占比40%，20 名为专科与急救护理专家，占比40%，10 名为护理管理专家，占比20%。

1.2.2.3 专家确定评价指标 依据德尔菲法对调查对象进行调查，并制定相符的调查表，以函询方式对专家组成员进行意见征集，专家独立完成，不进行任何形式的讨论，对调查对象的共识进行调查整理，通过函询的方式进行意见的征集，专家相互之间不进行讨论，总结参与调查者的共识，搜集相关专家意见后进行多伦咨询，分析专家的主要意见趋向，最终获得与调查目的相符的预测结论。采用Likert5 级评分法[9]这一项由美国社会心理学家李克特改进的方法对调查的条目进行赋值评分，共包含5 个等级，分别为“非常重要”“重要”“无所谓”“一般不重要”“不重要”，按照5 ～1 分进行计分。在回收首轮转接咨询表后进行筛选，仅保留其中重要性评分在4.0 分以上并且满足变异系数低于0.2 的条目。条目的修改、增加、删减在专家给出的意见基础上进行，完成以上操作后形成第二轮咨询的调查表格。最后针对调查问卷中各项指标进行逐条讨论，该环节由本院15 名医疗、护理专家完成，并在讨论过程中对条目进行修改、增加、删减等，最后成为专家咨询问卷，共包括一级指标3 个，二级指标14 个，三级指标57 个。

1.2.3 统计学方法 研究数据均使用SPSS 16.0 对进行录入、统计和分析，对各条指标重要性、可操作性的均数、差异系数、标准差、满意率、协调系数等进行计算。使用描述性统计对专家的构成情况进行表示，专家的积极系数、协调系数、权威系数等指标对咨询的可靠性进行检验。依据专家对同等指标间的重要性决定本次研究的排序，指标权重则通过层次分析法进行确定。

2 结果

2.1 问卷的回收情况

首轮调查共发放50 份调查问卷，成功会收的有效问卷为45份，有效回收率为90%；第二轮问卷调查共发放50 份调查问卷，有效回收的份数为47 份，其有效回收率为94%。该结果城市专家在本次研究中的参与积极性较高。

2.2 专家的权威程度

专家判断依据、熟悉程度是影响权威程度的两个主要因素，通过专家的自我评价获得以上两项因素的具体数值[10]。专家的权威程度是专家熟悉程度与判断依据的的算数平均值，即权威程度=（熟悉程度＋判断依据）/2。本次研究中，专家对问题的熟悉程度共分为非常熟悉、熟悉、一般、不熟悉四个等级，依次按照1.0、0.8、0.6、0.4进行计分；工作经验、参考资料、理论依据、直觉判断是专家对课题的主要四项判断依据，以上各方面对专家判断课题共存在3 种影响程度，分为大、中、小，并且不同程度的赋值不同。工作经验赋值随以上影响程度变化依次记为0.5、0.4、0.3，而理论依据赋值随以上影响程度变化依次记为0.3、0.2、0.1，参考资料赋值随以上影响程度变化依次记为0.1、0.1、0.05，直觉判断赋值随以上影响程度变化依次记为0.1、0.1、0.05[11]。经计算，相比于Cr=0.700 的专家权威系数可接受值本次研究中的专家权威系数明显更高，数值为0.836[12]，证明本次研究中所选专家较为权威，可信度较高。

2.3 结果的检验

评价专家所提出的各级指标评价结果时使用肯德尔（Kendall）和谐系数W 对其进行检验，结果的一致性见表1。经两轮咨询后专家的肯德尔和谐系数分别为0.391、0.325、0.305，P ＜0.01，该结果表示参与调查的各位专家的意见较为一致。

2.4 评价指标及权重结果

经首轮专家咨询后多数专家对评价指标体系表示认同，专家的认可率为72%，但部分专家针对少数二级指标仍存在不同间接，对专家意见进行收集后共计33 条，其中并未出现针对一级指标对的修改意见，主要为三级指标的修改意见，共计30 条，余下三条修改意见为二级指标。在课题小组开会整体讨论后，补充、删减以及修改了部分三级指标，之后展开第二轮的专家咨询。二轮咨询结果具有较为良好的集中程度、协调程度，因此在课题小组讨论后未继续进行第三轮咨询。最后通过二轮咨询的结果得出急诊科急性心肌梗死单病种护理质量评价指标体系，其中一级指标共3 个、二级指标共14 个、三级指标共47 个。通过对比指标权重系数，得出以下结论。一级指标、二级标权重见表2。三级指标权重的前10 位见表3。

3 讨论

急性心肌梗死属于因冠状动脉出现急性窄小或者阻塞，血液供给持续降低或者无供血情况出现而造成的心肌血液严重缺乏与坏死的疾病。该疾病通常出现在中老年群体中，并且该病发生较为急促，具有极高的危险性，病死率极高，缺乏良好的预后效果，属于冠心病内危险程度极高的疾病种类。心肌梗死急性发作后，如果患者未在6 小时内对发生梗死的有关冠脉进行再通处理，则会造成并发泵衰竭症状出现率大幅提升，因此及时对患者心肌梗死情况进行评估具有极为重要的作用。

急性心肌梗死单病种品质控制体系属于一种完善临床诊断与治疗行为，提升临床服务管理效果为目标的管理体统。目前我国对于急诊科设立评价指标体系尚未进行过多的研究[13-14]，通过本次研究可以发现，在首轮专家咨询后，有关指标认可率达到72%，但部分专家二级指标内部分指标存在意义，经过讨论后，对部分指标进行相关修改，再次进行讨论，最终得出急诊科急性心肌梗死单病种护理质量评价指标体系，可更好的服务于患者的康复护理中。

表1 专家咨询的协调系数的显著性检验结果

表2 一级指标、二级指标权重

表3 三级指标中权重排名的前10 位

但是由于本次研究时间、知识掌握程度、相关工作经验以及医疗条件等因素的制约，以致于对部分问题的探讨较为浅显，因此在后续的研究中需要更加深入的探讨与完善。

综上所述，通过对急诊科心肌梗死单病种护理质量评估体系的构建，可帮助医护人员更加精准的评估患者情况，提高针对性的护理干预，有助于患者的预后。