输尿管软镜碎石术与经皮肾镜碎石术在治疗直径≤2cm 肾结石的疗效分析

罗润天，姜庆，冉科，陈勇博

(重庆医科大学附属第二医院泌尿外科，重庆)

0 引言

肾结石是泌尿系统常见结石类型，近年来，肾结石的发病率呈上升趋势。一项调查研究发现，每17 例成年人中就有1 例患有肾结石[1]。随着腔内泌尿外科手术技术及设备的不断改进，在≤2cm 肾结石的治疗中一般首选输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscopy，FURS)及经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)，而对于不同位置、不同大小的结石及不同的患者，两者均有各自的适应症和禁忌症。因此，本文旨在通过比较FURS 和PCNL 两个手术方式在治疗直径≤2cm 肾结石的安全性与有效性，为临床治疗方法的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析了2018 年1 月至2019 年1 月重庆医科大学附属第二医院收治的100 例结石直径≤2cm 的肾结石患者的临床资料，按其手术方式为输尿管软镜组(F 组)和经皮肾镜组(P 组)，每组各50 例，所有患者均成功手术。评估的一般情况包括：F 组中，男27 例，女23 例，年龄23～74 岁，平均(43.4±6.5)岁，平均MI(23.6±2.1)kg/m2，结石直径6～20mm，平均直径(17.1±2.3)cm。P 组中，男29 例，女21 例，年龄26～72 岁，平均年龄(45.3±5.2)岁，平 均BMI(23.8±2.3)kg/m2，结 石 直 径8～20mm，平 均 直径(17.8±2.4)cm。对两组患者的年龄、性别、BMI 和结石直径等一般资料进行比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准

①伴或不伴症状的肾结石患者，通过影像学检查确认结石直径≤2cm；②无绝对手术禁忌症。

1.2.2 排除标准

①输尿管结石或结石＞2cm 的肾结石患者；②患侧输尿管狭窄扭曲的患者；③合并泌尿系肿瘤或严重泌尿系感染的患者；④凝血功能异常或有其它严重出血性疾病的患者；⑤心肺功能异常不能耐受手术的患者。

1.3 方法

两组手术均为一期手术，术前均未留置双J 管，所有手术均由同一主刀医师完成。两组患者术后均应用抗生素干预24h，观察患者情况及双J 管位置，术后2～4 周拔除双J 管。

1.3.1 FURL 组

全麻成功后将患者置膀胱截石位，常规消毒铺巾，使用输尿管硬镜由尿道进入膀胱，观察双侧输尿管开口是否正常。在5F 输尿管插管引导下，输尿管硬镜顺利进入输尿管，检查输尿管的走向及有无狭窄或扭曲，继续进镜至肾盂。退出输尿管插管，直视下置入斑马导丝于肾盂，留置导丝，退出输尿管硬镜，沿导丝置入输尿管软镜鞘。经鞘置入输尿管软镜，检查肾盂中结石大小及部位。行钬激光光纤碎石，尽量将结石击碎至粉末状(4mm 以内)，较大者予以取石网篮取出。检查肾盂及各盏，确认无活动性出血及结石残留，无误后，退出输尿管软镜及输尿管软镜鞘，沿斑马导丝留置5F 双J 管1 根，留置16F 尿管1 根。

1.3.2 PCNL 组

全麻成功后将患者置膀胱截石位，常规消毒铺巾，使用输尿管硬镜由尿道进入膀胱，观察双侧输尿管开口是否正常。在5F 输尿管插管引导下，输尿管硬镜顺利进入输尿管，检查输尿管的走向及有无狭窄或扭曲，继续进镜至肾盂。退出输尿管硬镜，保留输尿管插管于肾盂内，导尿并固定输尿管插管。再取俯卧位，常规消毒铺巾，造人工肾盂积水，在超声引导下穿刺目标盏，建立通道成功，筋膜扩张器扩张至18F。经鞘置入输尿管硬镜，检查肾盂中结石大小及部位。行超声气压弹道碎石，尽量将结石击碎至粉末状(4mm以内)，较大者予以取石网篮取出。检查肾盂及各盏，确认无活动性出血及结石残留。无误后，取出输尿管插管，沿斑马导丝留置5F 双J 管1 根，留置14F 肾造瘘管一根，妥善固定。

表1 两组相关指标比较

1.4 观察指标

比较两种方法的手术时间、术中出血量、术后住院时间和并发症发生率(出血、发热、感染等)，分别于术后三天及术后一月复查腹部正位片，比较两者的清石率有无差异。清石成功标准：腹部正位片检查显示无结石残留或残留结石直径≤4mm。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差()表示，组间比较采用t 或t'检验，计数资料用百分率表示，组间比较采用检验；以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术一般情况比较

结果见表1。统计学结果显示，F 组的平均血红蛋白下降值和平均住院时间均优于P 组(P＜0.05)，差异有统计学意义；但F 组的平均手术时间长于P 组(P＜0.05)，差异有统计学意义；F 组和P组术后1 周结石清除率分别为72%(36/50)和88%(44/50)，差异有统计学意义(P＜0.05)，但术后1 月结石清除率分别为88%(44/50)和92%(46/50)，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组患者术后并发症比较

F 组和P 组患者术后发热(T＞38℃)分别为4 例和5 例，差异无统计学意义(P＜0.05)，均在敏感抗生素抗感染治疗后好转；术后出血分别为0 例和6 例，差异有统计学意义(P＜0.05)，通过止血、夹闭肾造瘘管等措施后好转。两组患者术后均没有出现败血症、肾功能衰竭或因严重出血行选择性肾动脉栓塞术等并发症。

3 讨论

肾结石是一种全世界范围内的常见疾病，早在公元前4200年，shattock 在木乃伊中发现了第一个肾结石。近年来，随着人们饮食习惯和生活环境的变化，肾结石的发病率有增加的趋势。Stamatelou 等报道来自NHANES Ⅱ and Ⅲ的资料，1988～1994 年美国肾结石的发病率为5.2%，比1976～1980 年的3.8%增加了37%[2]。而我国肾结石发病率也从1994 年至今增加了约75%，男女比例为3：1，高发年龄为20～40 岁[3]。肾结石的发病机制尚不明确，普遍认为肾结石的发生是多因素的影响。近来，胰岛素抵抗和肥胖在肾结石发病中的作用日渐引起人们的重视，有研究报道糖尿病、肥胖与肾结石发病风险存在正相关[4]。近20 年来，随着微创技术和设备的快速发展，使肾结石的治疗发展到了一个新的阶段。其中，体外冲击波碎石(ESWL)是肾结石治疗途径的一个转折点。由于ESWL 具有无创性、碎石效率高、费用低、无需住院和麻醉等优点，很快便成为治疗肾结石的一线治疗方案[5]。但其碎石效果受结石大小、结石成分、肾积水程度、输尿管狭窄、肥胖及臀围等多因素影响，因而成功率相对较低，患者常需多次碎石[6]。

目前，在我国治疗直径≤2cm 的肾结石一般首选FURL 及PCNL。对于直径≤2cm 的肾结石，输尿管软镜相对于硬镜更纤细，更容易通过扭曲或狭窄的输尿管；且软镜镜头更加灵活，可以多方位偏转，进入硬镜无法到达的肾盏，处理复杂部位的结石，无创地将结石取出体外；而且随着激光技术的进步，激光碎石的安全性与效率也不断提高，因而FURL 具有操作简单、创伤性小、安全性高、恢复时间快等优点[7,8]。PCNL 是通过从腰部建立一条通往肾脏的通道，然后将激光直接置于结石表面进行碎石，因而PCNL可以不受结石位置的影响，具有较高的结石清除率，尤其是对于直径≥2cm 的肾结石，PCNL 较FURL 效果更好，手术时间也更短[9]。两种手术方式在临床上均广泛应用，而对于治疗直径≤2cm 的肾结石孰优孰劣仍有争论。因此，确定直径≤2cm 肾结石的手术方式，还需通过更多的临床研究来确定。

本研究结果显示，FURL 组的术中出血量即平均血红蛋白下降值少于PCNL 组，平均术后住院时间少于PCNL 组，术后出血少于PCNL 组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。FURL 组是从尿管进入肾脏，通过人体的自然腔道进行碎石，而PCNL 组是通过建立穿刺通道进行碎石对肾脏及其周围组织不可避免会造成一定的损伤；且FURL 术后次日若无发热、出血等并发症后则可拔除尿管下床活动，PCNL 术后需绝对卧床休息数日后若无并发症后才可下床活动，避免存在出血的风险；因此FURL 组在术中出血量、平均术后住院时间、术后出血方面占明显优势，这与许多的研究报道相符[10，11，12]。FURL 组的术后1 周结石清除率低于PCNL 组，差异有统计学意义(P＜0.05)，有研究报道认为FURL 较PCNL 对输尿管支架管的依懒性更高，其主要原因是FURL 术后一期清石率低于PCNL，术后安置支架管有助于残留结石排出及减少术后疼痛等并发症[13]。FURL 组术后1 月结石清除率与PCNL 组无明显差异(P＞0.05)，均达到了较高的结石清除率，因而两种手术方法在临床上均得到广泛使用，其他研究报道也证明了这一点[14,15]。FURL组的平均手术时间长于PCNL 组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。FURL 组主要的手术时间是输尿管鞘置入和碎石过程，若遇到输尿管开口位置隐蔽、输尿管存在狭窄或扭曲、结石密度高等则会进一步延长手术时间。FURL 组术后发热4 例，术后出血0 例；PCNL组术后发热5 例，术后出血6 例，显然FURL 组并发症发生率更低。FURL 组较PCNL 组不需要穿刺肾脏，避免了穿刺可能导致的各种并发症，如出血、感染、胸部并发症、腹腔大血管损伤等[16]，创伤性更小，手术安全性更高，恢复更快。有研究报道称PCNL 术后患者高血压的患病风险较FURL 更高[17]。当然，本研究存在一定局限性，首先由于纳入本次研究的患者数量有限，且都来自于同一地区；其次没有足够的临床资料，我们未根据结石直径再次细分亚组分析；最后术后随访时间不够长，不能对患者的远期并发症进行评估。我们会在后续的研究中增加样本量，延长随访时间，以期得到更高质量的研究结论。

综上所述，FURL 和PCNL 均是治疗肾结石的有效方法。对于直径≤2cm 的肾结石，FURL 在术中出血量、术后住院时间、术后并发症上更具优势，结石清除率也相当。因此，对于直径≤2cm的肾结石，FURL 手术可作为首选治疗。