朱小虎
(湖北中医药大学,湖北 武汉)
造影剂使用后急性肾损伤(post-contrast acute kidney injury,PC-AKI)指血管内注射碘对比剂后出现的急性肾损伤。2018 年欧洲泌尿生殖放射学会对比剂安全委员会( Contrast Media Safety Committee,CMSC)指南中[1]对造影剂所致肾病的定义进行了更新,指出对于不能排除其他原因的,应用碘造影剂后发生急性肾损伤应命名为PC-AKI。将改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease Improving Global Outcomes,KDIGO)[2]颁布的关于急性肾损伤(AKI)的定义作为其诊断标准:血管内应用碘造影剂48-72小时内血清肌酐(serum creatinine,Scr)水平增加≥26.5μmol/l(0.3mg/dl),或升高达基线的1.5 倍以上,见表1。
当前对儿童PC-AKI 的研究较少,且儿童因其生理结构尚未发育完全,各器官功能水平不完善,对肾毒性药物及血流动力学改变更为敏感[3],因此临床中对于碘对比剂的使用更加谨慎,本文将对住院患儿增强检查后PC-AKI 的发生率进行回顾性研究。
表1 KDIGO[2]关于AKI 诊断标准
1.1 研究对象
2017 年1 月至2018 年12 月我院住院的行CT 增强检查的儿童病例。由电子病历系统收集患儿一般资料,包括姓名、性别、年龄、身高/身长;影像信息系统收集患儿增强CT 检查时间、检查项目;电子检验系统收集Scr 检验信息,查询符合标准的病例。
1.2 造影剂使用情况
所有增强检查均基于常规临床需要,获得家长同意。使用碘造影剂为低渗对比剂包括碘海醇(300 mg I/mL,北陆药业),对比剂剂量为2mL/kg,经高压注射器静脉团注,根据患儿年龄、体重等选择合适注射速度,注射后常规推注生理盐水。
1.3 观察指标
以增强检查前7 天内Scr 值[1]作为肾功能基线,记录增强检查后72 小时内Scr,观察其Scr 变化,并采用schwartz[4]方程计算eGFR:36.5×身高(cm)/Scr(μmol/l)。
1.4 以KDIGO[2]关于AKI 分级的第一阶段作为诊断标准,分为AKI 组和非AKI 组。
AKI 组与非AKI 组组间及造影前后自身对照进行检验;计数资料使用卡方检验或Fisher 精确检验进行统计学比较。计量单位采用两独立样本t 检验,不满足t 检验条件的采用Mann-Whitney U 检验。P<0.05 具有统计学意义。
共纳入359 名病例,纳入研究的病例中男性221 例(61.6%),中位数年龄为12.0 月龄(3.0-48.0 月龄),增强检查前平均Scr 水平(32.9±18.9)μmol/l,eGFR 水平:(104.4±38.9)mL/(min*1.73m2),增强检查前有25 例儿童基线eGFR<45mL/(min*1.73m2)。
本次研究中以KDIGO 诊断为标准,共有31 例患儿增强检查后出现AKI,PC-AKI 发生率为8.6%。增强检查前各因素比较见表2,两组间在性别构成、增强前Scr 基线水平及eGFR 水平无明显差异,而发生PC-AKI 的儿童年龄明显小于未发生PC-AKI的儿童,(P<0.05)。造影前eGFR<45mL/(min*1.73m2)的儿童中,有4 名(16.0%)发生急性肾损伤,而eGFR ≥45mL/(min*1.73m2)的儿童共有27 名(8.1%)发生急性肾损伤,两组间相比无显著差异(P>0.05),见表3。
表2 增强检查前两组间各因素比较
表3 造影前eGFR<45 ml/(min*1.73m2)儿童PC-AKI 发生情况
造影剂相关急性肾损伤,是血管内应用碘对比剂后出现的严重并发症,为院内获得性肾功能损伤的第三大原因,仅次于肾脏低灌注(42%)和术后肾功能不全(18%),约占12%[5]。而医源性肾功能损伤可导致院内死亡率增加、慢性终末期肾疾病发病风险上升、住院时间延长、医疗费用增加等不良后果[6,7]。其发病机制主要与肾小管上皮细胞的直接毒性作用、肾脏血流动力学变化、氧自由基损伤、炎症反应等有关[8,9]。其危险因素在成人中与造影剂种类、注射方式,以及患者自身状态,如年龄、性别、伴发疾病等相关[1]。当前对儿童发病因素尚未有具体研究,主要依据成人指南。本次研究发现造影前年龄偏小的儿童更易发生AKI,这可能与婴幼儿肾功能尚未发育完善,肾功能储备较低,对外界变化耐受较差有关。
造影剂肾病定义及术语尚未完全统一,既往文献[10]多将其命名为CIN(contrast-induced nephropathy),定义为排除其他原因,血管内注射碘对比剂后3 天内SCr 值升高25%或44 μmol/L(0.5mg/dL)以上。而在2018 年CMSC 更新指南中[1],其指出对于不能排除其他原因的,应用碘造影剂后发生急性肾损伤命名为PCAKI,而将排除其他因素,因造影剂使用导致的急性肾损伤应命名为CI-AKI (Contrast-Induced Acute Kidney Injury),并推荐使用KDIGO[2]关于AKI 的诊断标准作为成人及儿童PC-AKI 诊断标准。
而新生儿肾功能仅为成年人的1/4,2 岁后肾功能才能达到成年人水平,儿童血清肌酐水平低于成年人,KDIGO 分级标准中将血肌酐作为诊断依据在儿童中仍存在争议[11]。有文献[12]认为改良儿童肾脏疾病风险分级pRIFLE 标准[13](造影后eGFR 相对于基线的下降超过25%),使用经schwartz[4]方程校正后得出的eGFR 值的变化作为AKI 诊断标准,可消除年龄身高等差异对肌酐水平的影响,更适合儿童AKI 的诊断。因此对于PC-AKI 的诊断标准仍需进一步规范统一。
成人中受研究对象基础疾病、预防措施以及诊断标准等影响,PC-AKI 的发病率在1.3%-37.7%[14],在部分高危人群中,PC-AKI的发病率可达50%以上[15]。当前关于儿童PC-AKI 的研究较少。Zo'o M 等[16]对128 名儿童应用不同造影剂的肾脏安全性研究中,以CIN 作为诊断标准,发现急性肾损伤发生率根据造影剂不同,PC-AKI 发生率在5 -10%之间。Cantais A[17]等对不同儿科科室CT 增强检查后急性肾损伤的队列研究中,以KDIGO 作为诊断标准,增强检查后AKI 发生率为10.3%(24/233)。而Osman 等人[18]对接受先天性心脏病心血管介入的46 例儿童研究中,PC-AKI 的发病率高达34.8%。本次研究中以KDIGO 分级作为诊断标准,PC-AKI 发生率为8.6%,与Cantais A 等人研究相似,但本文未将患儿疾病、用药情况等纳入研究。
也有文献报道表明,儿童患者中PC-AKI 发生率有可能被高估,因相对成人,儿童患儿常见危险因素较少,且碘对比剂注射方式常为静脉内注射[19,20]。因此各研究中PC-AKI 发病率差异较大,需结合研究对象、诊断标准进一步分析。
CMSC 指南[1]中将静脉内注射碘造影剂患者发生PCAKI 风 险 的 基 线eGFR 水 平 由<60mL/(min*1.73m2),更 改 为eGFR<45mL/(min*1.73m2)。本文中 eGFR<45mL/(min*1.73m2)共25例,其中4 例(16.0%)发生PC-AKI,而eGFR ≥45mL/(min*1.73m2)的儿童有21 例(8.1%)发生,两者间为发现明显统计学差异,本次研究中纳入病例较少相关,需对此进一步评估。但16.0%的发病率仍然较高,提示临床对于肾功能较差的儿童行CT 增强检查时应密切关注,必要时可采用替代检查以避免造影剂引起的进一步的肾功能损伤。
综上,以KDIGO 分级作为PC-AKI 诊断标准,患儿增强检查后PC-AKI 的发病率为8.6%,低龄儿童发病率可能相对增加,对于造影前基线eGFR<45mL/(min*1.73m2)的儿童,PC-AKI 发病率可达16.0%。因此临床需对碘造影剂增强检查后的儿童密切关注,及时监测血肌酐变化评估肾功能状态,必要时提前预防治疗或采用替代检查。