急性脑梗死患者血清淀粉样蛋白A 水平与脑卒中关系的Meta 分析

胡姣月，张 爽，刘相城，刘春柏，严文静

脑卒中分为出血性脑卒中和缺血性脑卒中，出血性脑卒中俗称脑出血，缺血性脑卒中即脑梗塞。 脑卒中的定义十分广泛，其中包含了脑梗死，其根本的危险因素在于血管。 患者通常伴有严重的基础性疾病，其血管弹性下降，动脉硬化或血管畸形继而引发脑卒中。 血清淀粉样蛋白A（serum amyloid A，SAA）属于急性时相反应蛋白（acute phase reaction protein，APRP），对高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）的活性可产生一定的影响，其通过参与胆甾醇的运输过程，加速脂类物质的集聚，促进动脉纤维斑块的形成［1-3］。既往研究结果显示SAA 对评估冠心病的严重性十分关键，但尚未明确能否评估急性脑梗死。 为探讨急性脑梗死患者SAA 水平与脑卒中的关系，笔者纳入了关于急性脑梗死患者SAA 水平与脑卒中关系的文献进行Meta 分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准 （1）纳入标准:①研究方法:将急性脑梗死患者根据暴露程度分为研究组和对照组，追踪观察2 组患者卒中严重程度，比较2 组患者之间卒中发生率的差异，判断这些因素与卒中严重程度之间有无因果关联并评估关联程度；②研究人群:患者均符合急性脑梗死的诊断标准，且均经头部CT 扫描和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查确诊；③提取纳入文献的相关数据:通过纳入文献可提取SAA、临床神经功能缺损程度评分标准（MESSS量表）评分的均值和标准差。 （2）排除标准:①已发表或数据相同的文献；②数据缺失的文献；③实验设计、实施过程存在错误的文献。

1.2 检索策略 检索中国期刊全文数据库（CNKI）、中文生物医学期刊文献数据库（CMCC），检索时限选择2016 年1 月至2019 年10 月，语种为中文或英文，检索词为“卒中”（“Stroke”），“脑梗死”（“Ischemic Stroke”）和“淀粉样蛋白A”（“AA”），且判断纳入研究的参考文献，防止纳入尚未发表的文献。

1.3 资料提取和偏倚风险评价 提取纳入文献的数据和评估偏倚风险由2 名研究人员进行，如遇不同意见协商解决。采用Endnote X7 软件管理纳入文献，筛选符合纳入标准的文献，整理文献后建立数据库，提取以下文献的相关信息和数据:样本量、SAA 水平、MESSS 评分。 以非随机研究偏倚风险评估方法（newcastle-ottawa scale，NOS）量表评估纳入文献的偏倚风险，包括选择纳入文献的研究对象（4 分）、可比性（2 分）、结果测量（3 分）。 其中≥7 分为低偏倚风险，6 分为中偏倚风险，≤5 分为高偏倚风险。

1.4 MESSS 评分标准 根据MESSS，将研究组按病情严重程度分为轻度中枢损伤（0 ～15 分），中度中枢损伤（16 ～30 分），重度中枢损伤（31 ～45 分）。

1.5 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。SAA、MESSS 评分均为计量资料，采用均数±标准差表示，进行Meta 分析，计算平均差（MD）及置信区间（95%CI）。 对所有纳入文献进行异质性检验:I2＜50%，表示异质性较小，使用固定效应模型分析；I2≥50%，表示异质性较大，使用随机效应模型分析。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献基本信息统计分析 共检索365 篇研究文献，将19 篇文献纳入本文研究，采用Meta 分析方法，共有2 565 例急性脑梗死患者纳入文献基本信息统计分析。 采用NOS 量表评估纳入文献的质量。 NOS 量表包括选择研究对象（4 条目，4 分）、组间可比性（1 条目，2 分）和结果测量（3 条目，3 分），共计9 分，≥7 分为高质量文献。 倘若发生不同意见则协商，必要时结合第三方意见，最终协商一致。 结果见表1。

2.2 Meta 分析结果 比较各组SAA 水平，共纳入19 篇文献，对1 809 名研究对象的SAA 水平进行比较，异质性检验结果I2≥50%，P ＜0.05，提示存在统计学异质性，使用随机效应模型分析。 合并效应量，结果显示研究组SAA 水平高于对照组（MD=5.17，95%CI =4.98 ～5.35，P ＜0.05），结果见图1。

患者入院后采用MESSS 量表对其脑卒中严重程度进行评估，结果显示，重度中枢损伤组SAA 水平高于中度中枢损伤组（MD=6.94，95%CI =6.60 ～7.27，P ＜0.05），结果见图2。

中度中枢损伤组SAA 水平高于轻度中枢损伤组（MD =3.94，95%CI=3.65 ～4.23，P ＜0.05），结果见图3。

表1 纳入文献基本信息统计分析

表1 纳入文献基本信息统计分析

注:MESSS 为脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准；SAA 为血清淀粉样蛋白A；NOS 为非随机研究偏倚风险评估方法

纳入文献研究组对照组样本量 MESSS 评分 SAA 值 样本量 MESSS 评分 SAA 值NOS 评分郑文惠2019［1］ 90 32.56 ±1.23 64.19 ±3.19 40 3.21 ±1.23 5.23 ±1.56 7冯涛2019［2］ 56 17.56 ±4.32 25.14 ±4.28 10 4.25 ±2.34 5.01 ±2.39 7史帝2019［3］ 190 12.32 ±1.36 15.39 ±2.19 140 1.36 ±2.31 5.45 ±1.65 8舒秀琼2019［4］ 76 41.23 ±2.31 66.19 ±3.19 30 4.22 ±1.65 5.32 ±2.31 7钟义良2017［5］ 43 17.85 ±4.56 27.48 ±4.39 25 3.54 ±2.65 5.26 ±2.34 7彭娟2018［6］ 172 10.23 ±1.36 17.49 ±2.69 25 2.78 ±2.64 5.34 ±2.42 7代桂宁2017［7］ 26 18.26 ±2.36 28.69 ±4.98 26 3.65 ±2.13 5.55 ±2.41 7杨玺2017［8］ 66 20.35 ±2.35 17.56 ±3.65 22 4.77 ±2.65 5.16 ±1.56 7黄艳红2017［9］ 158 22.31 ±2.45 18.56 ±3.64 40 5.21 ±2.10 5.09 ±2.43 7来小音2019［10］ 77 21.54 ±3.15 19.35 ±4.65 20 3.68 ±2.64 5.62 ±2.36 7唐志刚2018［11］ 79 36.75 ±5.68 29.16 ±6.45 31 4.26 ±2.03 5.65 ±1.54 7钱志平2018［12］ 120 32.15 ±2.54 33.12 ±1.23 52 5.02 ±1.62 5.55 ±2.42 8彭文宏2017［13］ 90 31.26 ±2.14 34.56 ±7.89 50 4.23 ±2.31 5.18 ±2.38 7靳云姗2019［14］ 85 35.42 ±2.33 34.12 ±6.32 30 3.16 ±1.22 5.06 ±2.19 8凌琛2019［15］ 65 20.41 ±2.14 22.35 ±5.62 20 3.02 ±1.45 5.66 ±1.69 7李新燕2019［16］ 160 31.41 ±2.34 35.12 ±4.25 80 3.06 ±1.65 5.66 ±2.36 7卞鑫2019［17］ 56 40.26 ±5.62 45.61 ±6.25 20 3.48 ±2.35 5.39 ±2.41 7钟灿2019［18］ 40 41.23 ±2.54 46.98 ±3.24 20 4.56 ±1.54 5.09 ±1.62 8姚斌2019［19］ 160 44.56 ±2.54 50.23 ±6.45 75 5.03 ±2.12 5.10 ±2.37 7

图1 研究组与对照组SAA 水平的Meta 分析森林图

图2 重度中枢损伤组与中度中枢损伤组SAA 水平的Meta 分析森林图

3 讨论

近年来研究提示，发生炎性病变时，SAA 可替换结合HDL 的载脂蛋白A-I（apolipoprotein A-I，ApoA-I），与HDL 形成复合物颗粒，快速将胆固醇酯转运到巨噬细胞中，以提升动脉斑块聚集处的胆固醇酯和游离胆固醇含量，引起动脉斑块的不稳定。 同时通过诱导基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）家族的表达，加速纤维斑块纤维帽中细胞外基质（extracellular matrix，ECM）分解为二氧化碳和水。 纤维斑块不断聚集，最后被纤维帽所包裹，炎性因子受到刺激后引发炎症反应，在非特异性反应、血压升高以及心理因素等共同影响下，纤维斑块发生破裂［8］。 因此，SAA 可加快动脉斑块的形成和破裂，引起血栓。

图3 中度中枢损伤组与轻度中枢损伤组SAA 水平的Meta 分析森林图

已有研究结果显示，动脉斑块的解剖学结构和组成物质决定了临床高危事件的发生，其与血管的狭窄程度并无关系［20］。 在慢性炎性疾病中，SAA 水平与颈动脉内膜中层厚度呈正相关。 炎性病变对动脉斑块的形成具有很重要的作用，其可在动脉粥样硬化的启动期（即白细胞募集于炎性病灶期），直至不稳定型斑块的破裂期均有参与［14］。 SAA 参与了动脉斑块形成的整个过程，与脑梗死类型和预后情况关系密切，临床上可采用药物或其他治疗方法降低SAA 水平，以降低脑卒中的发生率［15］。 随着人们对SAA 的认知水平不断提升，脑梗死患者SAA 水平的检测技术也存在很大的发展空间，特别是对于脑梗死的分型、治疗方法、预后及防止复发等方面都将具有十分重要的应用价值。 本研究提示SAA 水平与脑卒中严重程度呈正相关，但上述研究纳入的文献均为国内文献，未收集国外文献，因此有待深入研究。