APS模式在胆管癌患者术后疼痛管理中的应用研究

郭慧玲，徐晓艳，冯素琴，纪翠红，班红玉，张大伟，卢钧雄

（广州医科大学附属第二医院肝胆外科，广东 广州 510260）

胆管癌是指来源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其发生率占全部恶性肿瘤的比例低于1%[1]，占原发性肝胆恶性肿瘤比例的10%[2]，外科手术是唯一治愈手段[3]。麻醉后患者可出现痛觉过敏和急性疼痛[4]，联合疾病本身和手术损伤，会引起患者术后强烈的疼痛感，临床有80%以上的手术病人出现明显的术后疼痛[5],剧烈的疼痛不仅引起患者不适，降低患者依从性，同时会增加术后并发症。急性疼痛服务模式，是由麻醉科医生、外科医生、病房护士、临床药师等多学科成员组成，成员根据APS工作流程各司其职，为患者制定个性化的疼痛管理方案。本研究通过对我科行胆管癌根治术后的患者采取APS模式，进行术后疼痛管理，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月～2019年12月我科住院并行胆管癌根治术的患者为研究对象。纳入标准：①患者年龄大于18岁；②患者术前无明显慢性疼痛病史；③患者均顺利完成开腹胆管癌根治术。排除标准：①急诊手术；②术前合并有严重的心脑血管疾病及肺疾病或精神疾病；③长期药物滥用史；④对镇痛药过敏；⑤术后入住ICU观察治疗。

按照随机数字表随机分为试验组和对照组：试验组共38例（男21例，女17例），年龄33～72岁，平均年龄51.97±3.51）岁。对照组为37例（男22例，女15例），年龄35～79岁，平均年龄（53.2±2.74）岁。两组患者年龄、性别等一般资料无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 对照组

给予传统疼痛管理，主要包括疼痛评估及疼痛治疗。疼痛评估内容包括疼痛程度、性质、部位、发生频率、持续时间及伴随症状等。若患者疼痛数字评分法（NRS）≥4分，报告医生给予止痛药物治疗。

1.2.1.2 干预组

干预组采用APS模式进行术后疼痛管理，具体如下：

（1）组建APS团队并进行同质化培训

组建APS团队，包含副主任医师1名，主治医生1名、麻醉医师1名、临床药师1名、责任护士3名。APS团队成员进行统一的疼痛管理知识培训，做到疼痛管理同质化。

（2）疼痛相关知识健康宣教：由责任护士对于患者提供个体化健康宣教，内容包括介绍镇痛理念；介绍疼痛评估方法、非药物镇痛方法的具体措施、镇痛药物的作用及不良反应、功能锻炼时疼痛的控制方法等。

本次实验的方案是根据项目要求和项目区地形特点，设计4种像控点布设方案。根据像控点的布设方案，进行像控点的测量并生产数字正射影像图。测量像控点的同时，测量一定数量、分布均匀的检查点，用于平面精度检查。方案二为本次像控点布设方案的基础方案，是像控点最密集的布设方案。其余布设方案均在方案二的基础上做修改，而且各个方案与基础方案相比，像控点的数量均在减少，因此将数据处理时，把各个方案相比方案二减少的像控点转为检查点，增加检查点数量，提高精度统计的可靠性。对每种布设方案下生产的数字正射影像图进行精度检查和统计，通过对比各个方案的成果精度，总结出该类项目区像控点布设的特点，选出最优布设方案。

（3）多维度疼痛全面评估：根据胆管癌患者手术特点，APS团队制定胆管癌患者术后镇痛疗效记录表，多维度评估患者的疼痛，包括活动性疼痛、爆发痛。

（4）个性化镇痛方案的实施：根据2017成人手术后疼痛处理专家共识确定科室胆管癌患者的镇痛方案。①药物镇痛：APS团队根据患者个体年龄、疾病、药物禁忌等个体情况制定术后镇痛方案。②物理镇痛：使用超声治疗仪进行局部镇痛，每次40分钟，每天两次。③心理干预：护士主动与患者沟通，减轻术后患者对术后疼痛发生的误解，消除患者对术后疼痛的恐惧感，放松精神。④效果评估及方案调整：如患者镇痛控制不佳，疼痛评分仍在中度以上，APS团队讨论镇痛效果不佳的原因，并调整镇痛方案。

1.2.2 评价方法

对两组患者的活动性疼痛、爆发痛发生率进行评价。①活动性疼痛评分：活动性疼痛是指以肢体舒适开展功能活动时的疼痛强度；根据手术部位将“有效咳嗽”作为胆管癌患者活动性疼痛评估动作。由APS团队的责任护士，在患者术后采用数字评分法（NRS）进行活动性疼痛的评估。②爆发痛发生率：术后3天内记录爆发痛发生的时间、频次、处理方法，处理效果等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行录入和分析，计量资料采用“”描述。试验组和对照组患者不同时间点活动性疼痛评分采用两独立样本t检验，术后爆发痛的发生率等采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后不同时间活动性疼痛评分（见表1）

表1 不同时间活动性疼痛评分比较（，分）

表1 不同时间活动性疼痛评分比较（，分）

组别 n 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h试验组 38 2.33±0.722.95±0.892.73±0.822.41±0.79对照组 37 3.43±1.01 4.16±1.37 3.96±1.153.77±1.09 t 5.442 4.548 5.344 6.199 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 爆发痛的发生情况（见表2）

试验组术后出现爆发痛次数明显少于对照组，缓解率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 出现爆发痛的次数及缓解情况

3 讨 论

3.1 术后疼痛是胆管癌手术患者迫切需要解决的问题

胆管癌患者行开腹胆管癌根治术，术后患者出现疼痛次数及疼痛强度均明显高于微创手术，因此患者术后疼痛采取积极的止痛模式变得尤为重要。目前，在快速康复模式下，术后疼痛成为胆管癌手术患者迫切需要解决的问题，需要我们提供有效地疼痛管理，进一步促进患者的快速康复。

3.2 APS模式可以有效减轻患者的活动性疼痛，降低患者爆发痛的发生率

Srikandarajah等[6]的Meta分析表明术后3天内活动性疼痛强度是静息性疼痛的0.95～2.26倍，而活动性疼痛减轻可促进病人术后躯体功能的最大恢复。本研究表明，试验组的活动性疼痛评分及爆发痛出现率明显低于对照组。责任护士是与患者接触最为紧密的，同时能获得最实际和最及时的临床资料，经过专业知识培训的责任护士，能准确地向主治医生提供患者术后科学的疼痛评分，临床医师与临床药师充分评估患者手术情况及止痛药物药效从而准确地给为患者制定止痛方案达到有效控制术后疼痛。APS模式能有效缓解胆管癌患者术后的疼痛感。完整的、科学的APS模式管理术后疼痛值得在开腹胆管癌手术的临床工作中推广。