血清25羟维生素D水平与脆性髋部骨折关系的研究

许昊 李毅中 庄华烽 王培文 林金矿 姚学东 俞海明

福建医科大学附属第二医院，福建 泉州 362000

骨质疏松症是一种以骨量下降，骨骼强度降低，骨骼微结构损害为特征的疾病。脆性骨折是骨质疏松症的一种常见且严重的并发症，有着较高的致残率和死亡率[1]。研究表明，有效的抗骨质疏松治疗可显著降低椎体及髋部骨折的发生率，并降低骨质疏松症患者死亡率30%以上[2]。但是，骨科医师仍经常忽略了骨质疏松症。Grey等[3]的研究发现，有将近80%的髋部骨折患者未能接受抗骨质疏松治疗。DXA骨密度检测被认为是诊断骨质疏松症的“金标准”。骨密度下降容易导致脆性骨折，Li等[4]的研究发现，绝经后女性中髋部骨折患者的股骨颈骨密度均较无骨折的对照组明显降低。血清维生素D水平也与骨质疏松症及脆性骨折的发生密切相关。维生素D缺乏将导致跌倒及骨折的风险增高，尤其是髋部骨折[5]，遗憾的是，维生素D缺乏与骨质疏松症一样，并未得到足够的重视，即使在日照丰富的我国南部沿海经济发达地区，也仅有7%的骨科患者维生素D是充足的[6]。本研究通过对我院2013年至2015年收治的脆性髋部骨折患者的临床资料进行回顾性分析，并采用血清25OHD作为评价人体内维生素D水平的指标，调查维生素D不足与缺乏发生率，分析血清维生素D水平与脆性髋部骨折患者骨密度及预后的关系，为制定临床治疗策略及判断患者的预后提供指导作用。

1 材料和方法

1.1 对象

1.1.1纳入与排除标准

纳入标准：①女性；②年龄≥50岁；③因轻微外伤因素引起的脆性骨折；④影像学诊断为股骨颈或者股骨转子间骨折；⑤住院期间进行血清25OHD检测。

排除标准：①年龄<50岁；②住院期间未进行血清25OHD检测；③严重暴力引起的骨折；④病理性骨折。

1.1.2患者资料

收集2013年1月1日至2015年12月31日收住我院的年龄≥50岁的女性脆性髋部骨折的临床资料及随访结果。患者资料如下：2013年1月1日至2015年12月31日，我院收治年龄≥50岁的女性脆性髋部骨折且进行血清25OHD检测的患者共181例，年龄54～103岁，平均年龄(80.1±8.1)岁，平均住院天数(15.2±7.1) d。其中同时进行骨密度检测117例，获得1年以上随访患者67例。

1.2 方法

1.2.1血清25OHD检测

检测仪器： ROCHE 25OHD检测仪器(仪器型号: Cobas e 601)。

试剂：Vitamin D Total(ROCHE公司生产)。

检测方法：电化学发光法。

取样时间：入院次日清晨空腹采集静脉血3 mL。

判断标准：根据2011美国内分泌协会临床实践指南[7]对血清25OHD的分级标准分为三组：缺乏：<20 ng/mL，不足：≥20 ng/mL且<30ng/mL，充足：≥30ng/mL。

1.2.2骨密度检测

检测仪器：Hologic Discovery A DXA骨密度仪。

仪器精度：1%。

精确度误差：变异系数(CV,%)0. 25%。

检测体位：标准体位。

检测部位：骨折部位对侧的髋部及腰椎。

判断标准：根据国际临床骨测量学会(The International Society For Clinical Densitometry，ISCD)的骨密度骨质疏松诊断标准，以股骨颈或腰椎骨密度的最低值作为判断指标分为三组：T≤-2.5SD为骨质疏松，-2.5

1.2.3行动能力评定

根据患者术后是否可进行户外活动进行分组。将长期卧床或需轮椅辅助活动纳入无法户外活动组。

1.2.4分析资料

统计患者的年龄、骨折部位、血清25OHD水平、骨密度水平及预后情况，并分别进行分组，观察血清25OHD与上述指标之间的关系。

1.3 统计学处理

2 结果

181例老年女性脆性髋部骨折患者血清25OHD检测结果：(0.487～40.78)ng/mL，平均(15.58±8.65) ng/mL。其中维生素D缺乏127例(70.2%)，维生素D不足42例(23.2%)，维生素D充足12例(6.6%)。见图1。

图1 血清25OHD检测结果Fig.1 Results of serum 25OHD examined

181例患者中共117例患者在住院期间同时接受骨密度检测，骨密度检测结果：股骨颈骨密度值：(0.211～0.71)g/cm2，平均：(0.457±0.093) g/cm2，其中T≤-2.5 SD 105例(89.7%)，-2.5

图2 骨密度检测结果Fig.2 Results of BMD examined

181例患者中术后获得1年以上随访共67例，其中1年内再跌倒3例，再骨折1例，死亡15例，可自主户外活动38例，不能自主户外活动29例，其中术后长期卧床9例，需轮椅辅助活动4例，可户内活动16例。

2.1 年龄对血清25OHD水平的影响

将181例进行过血清25OHD检测的患者根据年龄分为年龄≤75岁组及年龄>75岁组。两组比较：年龄≤75岁组血清25OHD水平显著高于年龄>75岁组(P=0.016)。见表1。

组别例数/n血清25OHD/(ng/mL)P值年龄≤75岁组4118.45±8.320.016年龄>75岁组14014.74±8.66

2.2 血清25OHD水平与不同部位髋部骨折的关系

将同时进行过血清25OHD检测及骨密度检测的117例患者按骨折部位分为股骨颈骨折组及股骨转子间骨折组。两组比较：股骨颈骨折组年龄显著小于股骨转子间骨折组(P<0.01)，股骨颈及腰椎骨密度值显著高于股骨转子间骨折组(P<0.05)，血清25OHD水平高于股骨转子间骨折组，但差异无统计学意义(P=0.122)。见表2。

组别股骨颈骨折股骨转子间骨折P值例数/n6849年龄/岁77.9±8.482.7±6.8<0.01血清25OHD/(ng/mL)16.26±9.0913.71±8.170.122股骨颈BMD/(g/cm2)0.473±0.0970.435±0.0820.035腰椎BMD/(g/cm2)0.68±0.1530.612±0.1310.015

2.3 血清25OHD水平对BMD水平的影响

将117例同时进行过血清25OHD检测和骨密度检测的患者按25OHD<20 ng/mL和25OHD≥20 ng/mL分为两组。两组比较：血清25OHD≥20 ng/mL组股骨颈骨密度值及腰椎骨密度值显著高于血清25OHD<20 ng/mL组(P<0.05)。见表3。

组别25OHD≥20 ng/mL25OHD<20 ng/mLP值例数/n3285股骨颈BMD/(g/cm2)0.491±0.0850.443±0.0920.01腰椎BMD/(g/cm2)0.702±0.150.63±0.1420.018

2.4 血清维生素D水平与脆性骨折患者术后1年预后的关系

将术后获得1年以上随访的67例患者按25OHD<20 ng/mL和25OHD≥20 ng/mL分为两组。两组比较：血清25OHD≥20 ng/mL组1年内再跌倒率、再骨折率及全因死亡率低于血清25OHD<20 ng/mL组，但差异无统计学意义(P>0.05)。前者自主户外行动能力显著优于后者(P=0.028)。见表4。

3 讨论

本研究证实老年女性脆性髋部骨折患者血清25OHD缺乏及不足的发生率高达93.4%，年龄≤75岁女性髋部骨折患者血清25OHD水平显著高于年龄>75患者，血清25OHD≥20 ng/mL患者的股骨颈

表4血清25OHD水平和患者1年预后的关系

Table4The relationship between serum 25OHD level and prognosis within one year

组别25OHD≥20ng/mL25OHD<20ng/mLP值例数/n2542再跌倒/n120.642再骨折/n010.627死亡/n4110.474不能自主户外活动/n6230.028可自主户外活动/n19190.028

和腰椎骨密度较高，且术后具有较强的户外行动能力。

3.1 年龄对血清25OHD水平的影响

骨科患者普遍存在维生素D不足，尤其是脆性髋部骨折患者，Ramason等[8]针对412名髋部骨折患者的维生素D水平进行统计，发现维生素D充足的患者仅有8%，而本研究数据表明，维生素D充足者亦仅有6.6%。随着年龄的增长，维生素D合成的原料逐渐减少，同时户外活动减少，接受日光照射的时间缩短，是造成维生素D水平下降的主要原因。澳大利亚一项针对602名70岁以上老年人进行的对照研究发现，增加日照时间组的维生素D水平要高于对照组[9]。Cougnard-Grégoire等[10]的研究发现，年龄越高，血清25OHD缺乏的患病率越高。本研究也证明，年龄≤75岁的患者，其血清维生素D水平要高于年龄>75岁的患者(P=0.016)。

3.2 血清25OHD水平与不同部位髋部骨折的关系

股骨颈骨折和股骨转子间骨折是老年人脆性髋部骨折最常见的两种类型，二者存在年龄和骨密度的差异。土耳其一项调查发现，股骨颈骨折患者较股骨转子间骨折患者平均年龄年轻近3岁[11]。李新萍等[12]的文章报道，女性转子间骨折患者与股骨颈患者相比，年龄增加近3岁，髋部骨密度T值降低0.4个标准差。本研究得出与上述研究一致的结果，股骨颈骨折患者年纪较轻(P<0.01)，股骨颈骨密度水平较高(P<0.05)，并且我们发现，虽然转子间骨折组的血清25OHD水平较股骨颈骨折组低，却差异未表现出有统计学意义(P=0.165)。我们认为，这种差异可能是由于转子间骨折的患者年龄较股骨颈骨折高所致，但由于本研究两组患者的平均年龄均大于75岁，且例数较少，故血清25OHD的差异无法表现出有统计学意义。意大利一项针对439例平均年龄为(81.4±0.3)岁的女性髋部骨折患者进行的研究也发现，血清25OHD平均水平为(20.72±0.65) ng/mL，且与髋部骨折类型无相关性[13]。

3.3 血清25OHD水平对BMD水平的影响

目前关于血清25OHD水平和骨密度水平之间是否存在相关性，学术界仍有争议。万勇等[14]的研究发现，骨密度水平与25OHD水平未存在线性关系。而Li等[15]针对120名绝经后女性的研究证实，血清25OHD水平<20 ng/mL的患者的股骨颈骨密度显著低于血清25OHD水平≥20ng/mL的患者。本研究证实，25OHD水平与老年女性脆性髋部骨折患者的股骨颈及腰椎骨密度均呈正相关(P<0.05)。维生素D对肌肉功能可产生显著的影响，而肌肉功能又与骨密度水平密切相关[15]。髋部及腰椎附近肌肉丰富，并且是老年人较常使用的一组肌肉，其力量对股骨颈及腰椎的骨密度都存在极大的影响。补充维生素D具有维持骨密度的作用，Peacock等[16]发现，在对60岁以上的绝经后妇女补充维生素D3(15 μg/d)4年后，血清25OHD水平从24 ng/mL上升至48 ng/mL，并且骨密度未出现下降。因此，充足的维生素D对骨健康是必须的。

3.4 血清25OHD水平对脆性髋部骨折患者术后预后的影响

维生素D可通过多种途径预防跌倒，降低脆性髋部骨折患者再骨折率及死亡率，并提高脆性髋部骨折患者术后生存质量。跌倒是导致老年人脆性髋部骨折最常见的原因。II型肌纤维的数量和直径被认为与跌倒风险相关。Sato等[17]的研究发现，向维生素D<25 nmol/L的老年女性持续提供1000 IU/d 的维生素D 2年后，其股外侧肌II型肌纤维的平均直径增长了96.5%，而对照组的II型肌纤维直径则下降了22.5%。同时，目前已有研究证明血清维生素D水平与老年人全因死亡率相关，Samefors等[18]对瑞典11所疗养院的333名老年人的研究发现，老年人全因死亡率随着维生素D水平的降低而升高。本研究中，25OHD<20 ng/mL组再跌倒率、再骨折率及死亡率均高于25OHD≥20 ng/mL组，但差异无统计学意义，这可能是由于病例数相对较少所致。但25OHD≥20 ng/mL组髋部骨折患者术后户外活动能力较强，生存质量好于25OHD<20 ng/mL组。

综上，血清维生素D缺乏与不足在老年女性脆性髋部骨折患者中普遍存在，血清25OHD水平与患者年龄、骨密度及预后相关，骨科医师在接诊老年脆性髋部骨折患者时，应对患者进行血清25OHD检测，重视维生素D的补充与骨质疏松症的治疗。