急诊AMI患者并发冠状动脉微血管阻塞的影响因素及预后

李永强廊坊市人民医院，河北廊坊065000

急性心肌梗死(AMI)属于临床较为常见的心脑血管疾病之一[1]。相关研究显示，心肌梗死时间>3 d的患者，实施心肌再灌注治疗后效果差，而24～72 h时间窗内实施救治效果较好[2]。近年来研究发现，AMI患者残余心肌活力在一定程度上受冠状动脉微血管阻塞(MVO)及冠状动脉微血管功能障碍的影响[3]。MVO严重程度随缺血时间的延长而加重，显著增加AMI患者心血管事件的发生概率，不利于患者预后[4]。早期有效预防AMI患者MVO的发生，对改善患者预后有积极作用；而明确MVO的相关危险因素是预防MVO的基础。本研究对此进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年2月～2017年12月本院收治的急诊AMI发生MVO的患者50例(MVO组)，同期选取收治的急诊AMI未发生MVO患者50例(非MVO组)。纳入标准[5]：均经影像学检查确诊为AMI，且均行急诊PCI治疗；年龄≥18周岁；无临床病历资料缺失；MVO组患者心肌梗死溶栓试验(TIMI)结果显示血流分级≤2级或最终TIMI血流分级为3级且心肌灌注呈色等级<2级。排除标准：肝、肾、肺等重要脏器发生病变；有沟通障碍或伴有精神疾病。患者及其家属知情同意，本研究得到医院伦理委员会批准。

1.2 观察指标及方法 收集两组临床资料、血管造影结果、手术相关指标及预后情况。用单因素及多因素Logistic回归分析急诊AMI后发生MVO的影响因素。①临床资料收集：包括年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、BMI、入院时用药及出院时用药等。②冠状动脉造影检查：由2名心脏介入科专业医师采用双盲法进行检查，内容包括：按照TIMI血流标准顺行评价冠状动脉血流；矫正TIMI血流帧数计数；经由心肌灌注呈色等级实现冠状动脉微循环以及心肌灌注的定性。按照Rentrop分类实施冠状动脉侧支分级，且将Rentrop 2级或3级记作侧支循环发育良好，为有侧支循环；Rentrop 2级以下则为无侧支循环[6]。③对两组进行为期2年的随访观察，统计心源性死亡、心力衰竭、院内死亡及主要不良心血管事件(MACE)的发生情况。

2 结果

2.1 急诊AMI后发生MVO影响因素的单因素分析

2.1.1 两组临床资料比较 MVO组年龄>60岁人数占比均高于非MVO组，而梗死前心绞痛人数占比低于非MVO组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较[例(%)]

2.1.2 两组血管造影结果比较 MVO组罪犯血管分布、罪犯血管近端血管病变比例均高于非MVO组，而侧支循环比例低于非MVO组(P均<0.05)。见表2。

2.1.3 两组手术相关指标比较 MVO组植入支架(1.43±0.51)个、药物洗脱支架占68.00%(34/50)、支架段长度(26.23±7.01)mm、支架段直径(3.14±0.52)mm、后球囊扩张占56.00%(28/56)、远端栓塞占10.00%(5/50)；对照组分别为(1.42±0.52)个、64.00%(32/50)、(26.13±6.88)mm、(3.13±0.52)mm、62.00%(31/50)、12.00%(6/50)。两组手术相关指标比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

2.2 急诊AMI后发生MVO影响因素的多因素分析 经Logistic回归分析发现，年龄>60岁及罪犯血管为左前降支(LAD)是急诊AMI后发生MVO的危险因素，而梗死前心绞痛是急诊AMI后发生MVO的保护因素(P均<0.05)。见表3。

2.3 两组预后比较 MVO组发生心源性死亡、MACE、院内死亡、心力衰竭分别为9、24、4、15例；非MVO组分别为1、4、0、2例。MVO组心源性死亡、MACE、院内死亡、心力衰竭发生率高于非MVO组(P均<0.05)。

3 讨论

研究显示，冠状动脉发生闭塞后，不仅心肌会发生一定程度的损伤，心肌的毛细血管及小动脉亦会发生损伤性变化[7，8]。因此，冠状动脉闭塞减轻或消除后，缺血组织的血流无法彻底恢复正常，临床称之为无复流现象[9，10]。随着近年来心肌微血管血流检测技术的应用日益广泛以及AMI介入治疗的逐渐普及，无复流现象可能与冠状动脉开放的梗死区心肌合并MVO有关研究[11,12]发现。且MVO的发生可对患者的梗死心肌功能恢复产生不利影响，继而引发一系列并发症，影响患者预后[13，14]。本研究通过探讨AMI患者并发MVO的影响因素及预后情况，为临床防治提供思路和数据支持。

表2 两组血管造影结果比较[例(%)]

表3 急诊AMI后发生MVO的多因素分析

本研究发现，MVO组年龄>60岁、罪犯血管为LAD、罪犯血管近端血管病变比例均高于非MVO组，而梗死前心绞痛、侧支循环人数比例低于非MVO组。且经多因素Logistic回归分析发现：急诊AMI后发生MVO的独立危险因素包括年龄>60及罪犯血管为LAD，而梗死前心绞痛是急诊AMI后MVO的保护因素。这与吴多益等[15]的研究结果一致。分析原因，笔者认为随着年龄增加，患者的非内皮依赖性微血管功能存在不同程度的老化及异常，进一步引起冠状动脉血流储备受损，从而在一定程度上增加了MVO发生的风险。研究证实，当LAD是罪犯血管且罪犯病灶位于心外膜冠状动脉近段时，MVO的发生概率更高[16]。原因可能为缺血心肌细胞的数量较多或缺血程度较为严重时更易造成MVO。

梗死前心绞痛的发生与AMI预后密切相关。研究显示，梗死前心绞痛患者直接PCI后发生无复流的概率相对较低[17]，主要原因是缺血性刺激导致的预处理机制在一定程度上缓解了冠状动脉的微血管功能障碍。此外，本研究发现，冠状动脉侧支存在与否与急诊AMI后MVO的发生可能密切相关，即存在冠状动脉侧支的急诊AMI患者发生MVO的概率更低，提示预先形成的微血管数量可能对再灌注损伤具有一定的改善作用[18，19]。然而，经多因素Logistic回归分析发现，冠状动脉侧支与MVO无明显相关,其主要原因可能与研究样本量较少有关。因此，在今后的研究中应尽量增大样本，以获取更为准确、可靠的数据。

本研究中MVO组患者心源性死亡、MACE、院内死亡、心力衰竭发生率均高于非MVO组。这与邹晋等[20]的研究结果相符，说明MVO的发生可在一定程度反映急诊AMI患者预后不良。究其原因，笔者认为直接PCI成功的关键与冠状动脉微循环结构以及功能的完整性直接相关，而MVO的发生会在一定程度降低直接PCI的成功率，继而使患者预后较差。

综上所述，急诊AMI后发生MVO的独立危险因素包括年龄>60岁及罪犯血管为LAD，而梗死前心绞痛是急诊AMI后MVO的保护因素。临床可针对上述因素予以干预，继而降低MVO发生的风险，改善急诊AMI患者预后。