不同剂量米库氯铵在喉返神经监测甲状腺手术中的应用

张 旋，方 波

0 引言

喉返神经(Recurrent laryngeal nerve，RLN)损伤是甲状腺手术的严重并发症之一[1]，术中神经监测(Intra-operative nerve monitoring，IONM)技术是对复杂手术的有效辅助工具[2]。目前，喉返神经监测已广泛应用于甲状腺手术中喉返神经功能的识别和保存[3]。该监测技术利用电生理原理引发声带肌电信号，进而判断神经功能的完整性[4]，但是该监测技术对麻醉诱导中使用的肌松药提出了较高要求。2013年甲状腺外科医师委员会推出《甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南(中国版)》[2]，制定了IONM标准化操作步骤，麻醉推荐方案：建议选用中效或短效肌松剂，中效肌松剂要小于常规麻醉诱导用量，建议选用1倍ED95中效非去极化肌松剂，而目前临床多选用罗库溴铵作为诱导药物。

米库氯铵是目前临床应用中最短效的苄异喹啉类非去极化肌松药[5]，主要被血浆胆碱酯酶水解，在体内无蓄积，消除半衰期短，术后无需使用拮抗剂[6-7]。本研究通过比较不同剂量米库氯铵及与临床常用的中效非去极化肌松药罗库溴铵进行对比，评价米库氯铵的临床应用效果，同时寻求一个合适剂量同时满足术中喉返神经监测及提供良好的气管插管条件。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年4-8月90例择期全麻下行甲状腺癌根治术的患者，ASAⅠ～Ⅱ级,年龄20～65岁,体重指数(Body mass index，BMI)18～28 kg/m2，其中，男23例,女67例。所有患者心肺功能正常，无甲状腺功能亢进、高血压、糖尿病、严重的肝脏或肾功能损害、哮喘、药物滥用、病态肥胖、神经肌肉疾病或使用影响神经肌肉传递的药物。采用随机数字表法将患者随机分成3组，每组30例。M1组给予米库氯铵0.2 mg/kg，M2组给予米库氯铵0.25 mg/kg，R组给予罗库溴铵0.6 mg/kg。

1.2 方法 所有患者术前均禁食8 h，禁饮4 h。患者进入手术室后常规开放静脉通路，监测患者血压(Blood pressure，BP)、心率(Heart rate，HR)、血氧饱和度(SpO2)及脑电双频谱指数(Bispectral index，BIS)。最后连接监测肌松监测仪(TOF-Watch SX)，保持手掌温度不低于32 ℃，刺激尺神经，监测拇内收肌加速度，刺激模式选用4个成串刺激(Train of four stimulation，TOF)(一串频率为2 Hz的4个刺激，波宽200 μs，电流强度50 A，间隔15 s，4个刺激引起4个肌颤搐)。

诱导药物依次为咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，米库氯铵0.20 mg/kg(M1组)，米库氯铵0.25 mg/kg(M2组)，罗库溴铵0.6 mg/kg(R组)。当TOF值达到最低时置入美敦力公司NIM(Never Integrity Monitor)标准加强型气管导管，由经过正规训练的麻醉医生在Glidescope视频喉镜下将气管导管灰色标识处对准声门处，蓝色电极对准左右声带，固定好气管导管，连接呼吸机，通气参数设定：潮气量(Tidal volume，VT)6～8 ml/kg、呼吸频率(f)12次/min、吸入氧气浓度∶空气浓度=1∶1、吸呼比(I∶E)=1∶2。由外科医生将电极针固定于患者右侧上臂皮下，将各导线与神经监测仪连接好，摆放好患者手术体位，确认监测系统有效，设置事件阈值为100 μV。术中麻醉维持采用全凭静脉方法，持续泵注瑞芬太尼0.25 μg/(kg·min)，丙泊酚4～12 mg/(kg·h)。术中维持BIS值为40～60，根据BIS值调节静脉药物输注速度。手术结束后，待患者恢复正常的呼吸模式及呼吸末二氧化碳(End-tidal carbon dioxide,ETCO2)波形，ETCO2<45 mmHg，呼吸空气3 min可以维持SpO2>95，TOF值>0.9，可以根据指令完成动作，即可拔出气管导管，送回病房。

1.3 观察指标 患者诱导时记为T0、TOF值最低时记为T1、TOF为25%时记为T2、TOF为75%时记为T3，记录各时点的HR、平均动脉压(Mean arterial pressure，MAP)、BIS值。采用Cooper′s评分法评估气管插管条件，见表1。记录诱导开始到使用神经监测的时间以及喉返神经肌电活动振幅。观察患者不良反应发生情况，以及有无皮肤潮红、术中体动。

表1 Cooper评分

2 结果

2.1 三组患者一般情况比较 三组患者年龄、性别、BMI等一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。三组患者间各时点(T0～T3)的血流动力学参数(HR、MAP、BIS)值在诱导时比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。具体见表2、表3。

表2 三组患者一般资料比较

表3 三组患者各时点血流动力学参数比较

2.2 三组患者插管评分及神经监测结果比较 三组患者气管插管成功率均为100%，三组插管评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；M2组、R组插管时间与M1组比较差异有统计学意义(P<0.05)，M2组与R组比较差异无统计学意义(P>0.05)；三组患者从麻醉诱导至使用喉返神经监测仪所需手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；R组肌电位振幅低于M1组、M2组，差异有统计学意义(P<0.05)，M1组与M2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 三组患者插管评分及神经监测指标比较

注：与M1组比较，*P<0.05；与R组比较，#P<0.05

2.3 不良反应 三组患者均未出现术中体动，M1组出现3例皮肤潮红，M2组出现2例，R组未出现，三组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

近年来，甲状腺疾病的发病率显著增加，并有年轻化的趋势[8]。据统计，甲状腺手术喉返神经的损伤率为0.3%～18.9%[2]。术中应用IONM探测RLN既能分析肌电波形、波幅、潜伏期变化，还可提供声音提示，通过这些可预测RLN损伤的严重程度[9-11]，但是术中IONM的故障率可达3.8%～23.0%[12]，而影响肌电图波幅的一个重要因素就是肌松药。

为了获得理想的喉返神经监测信号，短效的去极化神经肌肉阻滞剂琥珀胆碱可能比任何非去极化肌松药更好[13]。就安全性而言，短效的非去极化神经肌肉阻滞剂可能优于琥珀胆碱。琥珀胆碱的不良反应可以是轻微的肌肉疼痛，也可以是致命的心律失常或者恶性高热。米库氯铵是目前临床上最短效的苄异喹啉类非去极化神经肌肉阻滞药，于2016年重新上市[14]，3倍ED95剂量下2～3 min内能获得100%的肌松效应，但是1倍ED95剂量的起效时间长于罗库溴铵[15]。

本研究结果显示，三组患者气管插管评分比较差异无统计学意义，主要是由于本研究选择在TOF值达到最低时进行气管插管，但是M2组气管插管评分的平均值高于M1组及R组。三组患者气管插管一次成功率均为100%。本研究中M1组部分患者在诱导时不能达到深度肌肉松弛，TOF值最低降至2%或4%，尤其是BMI值较大的男性患者，虽然可能与患者肥胖有关，但是该剂量插管条件较差，容易出现声门活动，造成术后咽喉部不适感，可能对患者术后恢复产生一定影响。M1组的插管时间与另外两组相比差异有统计学意义，同时M1组插管时间长于另外两组，这给麻醉医生带来了一定的不便，同时延长了手术进程。

在本研究中，三组患者需要喉返神经探测的时间比较差异无统计学意义，可能与本研究限定同一组外科医生有关。三组喉返神经肌电活动振幅均高于阈值，但是R组的振幅数值与另外两组比较差异有统计学意义，R组的平均值明显低于另外两组。结果表明，罗库溴铵组虽然可以获得满意的插管条件，但是喉返神经监测的数值较小，可能会导致喉返神经损伤率增加。

本研究过程中，三组患者均未出现术中体动现象，米库氯铵及罗库溴铵均有组胺释放作用，会引起皮肤潮红。本研究中只有M1与M2组部分患者出现一过性皮肤潮红，R组未见患者出现明显的皮肤潮红。该症状通过小剂量预注、缓慢注射、提前给予抗组胺药物等措施都可缓解心血管不良反应[16]，研究表示，减慢米库氯铵的推注速度可以降低皮肤潮红的发生率[17]，在组胺释放作用方面罗库溴铵明显优于米库氯铵。

综上所述，在应用喉返神经监测的甲状腺手术中，0.25 mg/kg米库氯铵既能满足麻醉诱导插管的需要，又不影响喉返神经的监测，适用于需要喉返神经监测的甲状腺手术的麻醉。