羊痘二例

李博平 李福秋 单百卉 巫 毅

吉林大学第二医院皮肤科，长春，130041

1 临床资料

患者1，女，55岁，养羊户。因左手无名指黄豆大红肿化脓性皮损，自觉痒胀1个月,外阴多发指头大疣状增生，表面湿润,瘙痒20余天来诊。追问病史发病前一周有接触病羊史，描述病羊的口周，舌部有红色结节。查体：一般状态好，无发热，双侧腹股沟浅表淋巴结略肿大，轻压痛。心肺、肝脾检查未见异常。皮肤科情况：左手无名指近掌节伸侧黄豆稍大红肿脓疱，中央有脓痂(图1)。大阴唇内侧、肛周可见增生性结节10个，约黄豆至手指头大，鲜红色，表面湿润，有少许分泌物及脓痂，触痛阳性(图2) 。

实验室检查：血尿常规及免疫常规未见异常，尿常规白细胞计数71.76/μL，心电图检查未见异常，其他系统检查未见异常，TPPA及RPR均为阴性。取患者水疱疱液进行羊痘病毒PCR检测，其结果为羊痘病毒DNA阳性。阴部皮损醋酸白试验(-),外阴皮损组织病理检查：棘层上皮细胞高度水肿，可见表皮内脓疱，棘层不规则增生，真皮浅层可见血管增生。炎症细胞浸润，符合羊痘(图3)。

治疗：伐昔洛韦0.3 g日2次口服，患处给予冷冻治疗。3～4个月后皮损消失，恢复正常。

患者2，女，46岁，养羊户。左手两个手指有红色结节伴触痛及瘙痒半月来诊，发病前有接触病羊史，自述病羊齿龈有红色增生物。查体：一般状态好，心肺及其他系统检查未见异常。左腋下浅表淋巴结略肿大，轻压痛。皮肤科情况：左手示指及拇指散在4处黄豆大及稍大增生结节，表面有水疱及结痂，痂周由内向外依次可见灰白色、暗红色晕(图4)，患者接触的病羊齿龈有鲜红色疣状增生，其表面呈颗粒状肉芽改变(图5)。

实验室检查：血常规：白细胞：8.26×109/L,中性粒细胞52%，淋巴细胞26%，单核细胞18%，其他指标未见异常。尿常规：潜血3+(经期)。采集患者水疱疱液进行羊痘病毒PCR检测，2份水疱疱液均出现羊痘病毒核酸特异性荧光曲线，其结果为羊痘病毒DNA阳性(图6)。

治疗：给予伐昔洛韦0.3 g日2次口服，患处液氮冷冻治疗，皮损逐渐好转，追踪随访约5～6个月后，皮损消失，恢复正常(图7)。

图1 左手无名指近掌节伸侧黄豆稍大红肿脓疱，中央有脓痂 图2 大阴唇内侧，肛周可见增生性结节10个，约黄豆至手指头大呈鲜红色，表面湿润，有少许分泌物及脓痂，触痛阳性 图3 表皮内脓疱，棘层不规则增生，真皮浅层可见血管增生，炎症细胞浸润(HE，×200)

图4 左手示指及拇指散在4处黄豆大及稍大增生结节，表面有水疱及结痂，痂周由内向外依次可见灰白色、暗红色晕 图5 病羊的齿龈有鲜红色疣状增生，其表面呈颗粒状肉芽改变 图6 羊痘实时PCR检测结果 A为阳性对照，B为标本1，C为标本2，D为阴性对照

图7 治疗5个月皮损消失

2 讨论

羊痘是羊痘病毒所致，该病毒属副牛痘病毒组。这是一种乙醚敏感的DNA病毒，此病毒主要是侵犯羊，人是由于接触病羊污染的物质而被感染。故多见于牧羊人，兽医及屠宰人员等，尚无人与人之间互相传染的报道。传染后有终生免疫力，病毒接种在人体后获得成功。把人和动物的损害进行组织培养有病毒生长。

该病的潜伏期5～6天，初起为红色或紫红色的小丘疹、质地坚硬，以后逐渐扩大为顶端扁平的水疱，可发展成出血性大疱或脓疱，中央可有脐凹及结痂，大小为2～5cm。在24～48小时内疱破表面覆盖厚的淡褐色焦痂，痂四周有较特殊的灰白色或紫红色晕，其外再绕以红晕，以后变成乳头瘤样结节。最后变平、干燥、结痂而自愈。病程一般为3周，也可长达5～6周或更久，获得永久性免疫。皮疹数目不多，为单个或数个，好发于手指、前臂及面等暴露部位。除了局部有轻微肿痛外，无全身症状或仅有微热，局部淋巴结肿大。有些病例可以出现蘑菇样皮损，类似化脓性肉芽肿或恶性肿瘤，多见于免疫抑制的患者，如淋巴瘤、淋巴细胞性白血病。有些人在发病后2周，于躯干部出现一过性斑丘疹，亦可在四肢伸侧出现多形红斑样皮疹[1]。

本病临床病程分 6 期，包括斑丘疹期、靶疹期、急性渗出期、结节期、乳头状期及消退期。皮损由单个或数个红色或紫红色质地较硬的丘疹逐渐发展为扁平的出血性水疱或脓疱，中心有脐凹或结痂，周围见灰白或紫红色晕，其外再绕以红晕，可并发四肢多形红斑样皮疹及过度治疗所引起的损害[2]，其他系统性损害少见。本病组织病理早期表现为表皮细胞内及细胞间水肿或气球样变性，真皮内见组织细胞、巨噬细胞及淋巴细胞等混合浸润，一般中性粒细胞较少[3]。；严重的出现灶性表皮坏死、细胞内水肿、气球样变性及表皮下水疱真皮乳头水肿，真皮内血管增生、扩张，伴混合炎性细胞浸润，可发现病毒包涵体，确诊可采用电镜对皮损进行病毒学检查。

近年来皮肤科工作者报道的羊痘病例不多，我国学者研究的羊痘的诊断方法主要侧重点是 PCR 方法，此方法多基于 P32 基因、ITR 基因、A29L 基因、末端反向重复序列等设计引物，具有灵敏度高、特异性好、快速等优点，其中以荧光定量 PCR 方法最好，可作为实验室诊断的有效方法[4-10]。但是鉴于此方法对仪器设备、实验操作人员以及实验的条件等均由有较高的要求，在检测成本有限的情况下，多数病例主要根据病羊接触史、典型的临床表现结合病理检查结果做出诊断。

我们报道的第一个病例除了常见的部位手部以外，外阴及肛周这个少见部位出现结节性乳头状皮损。这种皮损临床上少见，初期诊断我们做了TPPA和RPR检查除外梅毒的扁平湿疣，做醋酸白试验和病理组织检查除外尖锐湿疣，诊断羊痘。同时我们给患者做了免疫功能检查，结果未见异常，说明患者出现这种少见皮损并非与免疫功能低下有关，可能为患者手部先有皮损接触外阴导致病毒接种所致。

本病需与挤奶员结节、牛痘、化脓性肉芽肿和鳞状细胞癌(SCC)等鉴别。在肛周出现的皮损需与尖锐湿疣相鉴别。本病与挤奶员结节临床与组织病理表现均较相似，鉴别主要靠病史和病原学检查，前者有明确的患病羊接触史，皮损进行超微结构观察可发现羊痘病毒，聚合酶链式反应(PCR)可检测到羊痘病毒 DNA；后者有明确的病牛接触史，皮损超微结构可检出副牛痘病毒，PCR 可检测到副牛痘病毒 DNA。根据病羊接触史及皮损特点等可与牛痘和化脓性肉芽肿相鉴别。本病后期皮损需与 SCC 鉴别，后者以鳞状细胞增生为主，可见角珠及鳞状涡，细胞异形性明显。本病具有自限性，感染后终身免疫，一般对症治疗即可。

人感染羊痘病例少有报道，且报告病例缺乏病原学诊断依据。在我国的吉林、云南、天津、陕西、山东、贵州等省虽曾有人感染羊痘病例报道，但报道的病例均为临床诊断或病理学诊断，无特异性病原学诊断依据[3,11,12]。流行病学调查结果显示：所有病例均与病羊有接触史，未接触者中无人员发病；暴露人群与病羊接触时均未进行个体防护，均未能做到每次有效洗手。因此，直接与病羊接触是发生羊痘病毒感染的主要原因。及时增强个人安全保护意识是防止羊痘在从动物传染人的主要方法。