艾灸联合冰刺激干预假性球麻痹吞咽障碍的临床研究

王春红，俞 红

假性球麻痹是指病变在桥脑或以上部位导致延脑内的运动神经核失去了上部神经支配而出现的球麻痹，常由脑卒中引起[1]。假性球麻痹常可导致吞咽障碍，影响病人进食，不利于机体营养补充，并可出现误吸、误咽，严重者可发生窒息而对生命健康造成威胁[2]。目前，临床上对此类病人尚无确切有效的治疗方法，摄食训练及功能锻炼等常规康复训练是主要手段，可缓解临床症状，促进吞咽功能恢复，但效果具有局限性。冰刺激疗法通过对吞咽有关结构如软硬腭、舌体及口腔内肌肉黏膜等的寒冷刺激可激发局部肌肉黏膜的主动收缩，增加对食物的敏感性及防止吞咽肌群萎缩[3]，其与常规康复训练联合干预的效果明显。中医认为，气血逆乱、痰瘀互结为中风主要病机，在此基础上进展为窍闭神匿、阴阳升降失利，则发为吞咽困难、饮水呛咳等[4]。艾灸属“火”，具有活血通脉、温通经络的功效，并可调整机体阴阳。将艾灸与冰刺激联合起来进行冷热交替刺激具有调节咽部经气及疏导十二经气的作用，并可复原神机、通畅气血[5]。基于此，本研究采用艾灸联合冰刺激治疗假性球麻痹吞咽障碍病人，观察其应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年3月—2018年9月南通市中医院神经内科收治的97例假性球麻痹吞咽障碍病人，采用信封法将其随机分为A组与B组。A组48例，男28例，女20例；年龄41～78(59.41±10.38)岁；病程3～54(21.35±4.68)d；基础疾病：脑梗死30例，脑出血18例；洼田饮水试验分级[6]：Ⅲ级11例，Ⅳ级23例，Ⅴ级14例。B组49例，男30例，女19例；年龄40～79(60.15±10.49)岁；病程2～51(20.69±4.35)d；基础疾病：脑梗死32例，脑出血17例；洼田饮水试验分级：Ⅲ级12例，Ⅳ级24例，Ⅴ级13例。两组病人年龄、性别、病程等基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得我院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准 符合假性球麻痹诊断标准[7]，经头颅CT或磁共振成像(MRI)等检查确诊，存在吞咽障碍；意识清醒，具有沟通及配合能力；针对基础疾病均给予常规西药治疗(改善脑循环、营养神经、降低颅内压等)；既往无明显口腔及咽喉疾病；签署知情同意书者。

1.3 排除标准 意识不清、生命体征不稳定者；有废用综合征、延髓病变者；严重心、肝、肾等重要脏器疾病，血液系统疾病，肿瘤及重症感染者；有痴呆、精神疾病、智力障碍等病史者；经动脉溶栓或支架机械取栓治疗者；因其他原因如神经肌肉疾病等而引起的吞咽障碍者。

1.4 方法

1.4.1 A组 给予常规摄食训练、功能锻炼及冰刺激治疗。①摄食训练：若病人能坐起，则嘱其头摆正、躯干伸直及颈向前屈曲；若病人需卧着，则采取仰卧位，抬高床头30°，头部向前屈，并在偏瘫病人患侧肩部垫一软枕，另在膝关节下放置软枕，操作者处于病人健侧；颊部及舌后部，且采用小勺喂食，待病人吞食后嘱其做几次空吞咽动作直至食物全部咽下，此外，进食结束后给予口腔护理；摄食训练每次15 min，每日1次。②功能锻炼：若病人喉部可自行上提，则嘱其做吞咽动作的同时用舌部顶住硬腭并屏息，维持数秒；若喉部无力上抬，则嘱病人尽可能做吞咽动作，发现喉部有上提趋势，则医师立即将拇指、示指放置于环状软骨的下方，并轻捏及上推喉部，且维持数秒；另让病人舌头前伸，然后舌根肌力后缩进行吞咽。于病人双唇间放一压舌板，并嘱病人紧闭双唇，然后操作者拔出压舌板且指导病人进行嘴唇对抗训练，重复10次；另嘱病人进行嘟嘴、咂唇、龇牙练习；嘱病人掌推发“a”“i”音；另嘱病人深吸气，医师快速且有力按压其“天突”穴，指导其用力咳嗽；嘱病人经鼻孔进行深吸气，并闭唇屏气5 s，之后发长“a”音，反复数次，让病人发长“a”音5次，屏气5 s，最后咳嗽；功能锻炼每次30 min，每日1次。③冰刺激：将棉球棒放入生理盐水中浸泡，然后置入试管中并放入冰箱冷冻室制成冰棉棒(1.5 cm×1.5 cm)，最后用冰棉棒触及双侧脸颊、颊部、软腭、腭弓、舌根、咽后壁以及整个舌面，左右交替反复刺激，并嘱其做龇牙、鼓腮、空吞咽动作，每次15 min，每日2次。14 d 为1个疗程，休息2 d后再开始下一个疗程，共治疗2个疗程。

1.4.2 B组 在A组的基础上另给予穴位艾灸治疗。病人仰卧位，将颈前部充分暴露，取廉泉穴、天突穴，手持艾条并将点燃的一端对准穴位(距皮肤2～3 cm)实施雀啄灸治疗，以局部皮肤温热而无灼痛感为宜，灸3～5 min，每日1次。另病人坐位或侧卧位，取风池穴及翳风穴，手持艾条雀啄灸3～5 min，每日1次。14 d为1个周期，休息2 d后在开始下一个周期，共治疗2个周期。

1.5 观察指标及评价标准

1.5.1 才藤氏吞咽障碍7级分级标准[8]7级：吞咽正常，摄食咽下无困难；6级：有轻度问题，摄食时需改变事物形态，不误咽；5级：吞咽口腔期存在中度或重度障碍，需改善咀嚼形态，另吃饭时间延长、口腔内残留增多，此外，摄食时需他人提示或监视，无误咽；4级：存在机会误咽，采用一般方法摄食吞咽发生误咽，经调整姿势或调整一口量及咽下代偿后可充分防止误咽；3级：存在水的误咽，且使用误咽防止法亦不能控制，通过改变食物形态有某种程度上的效果，在多数情况下需静脉营养；2级：存在食物误咽，且改变食物形态无效果，营养基本由静脉供给；1级：存在唾液误咽，持续静脉营养，因误咽难以保证生命体征稳定，并发症发生概率很高。

1.5.2 反复唾液吞咽试验评估 病人采取放松体位，检查者将手指放于病人喉结及舌骨处，嘱其尽量反复快速吞咽，当喉结及舌骨随吞咽运动而越过手指并向前上方移动且再复位，下降时刻为吞咽完成时刻，观察30 s内吞咽次数及喉上抬幅度，一般中年病人<5次、高龄病人<3次、喉上抬幅度<2 cm为吞咽异常[9]。

1.5.3 颏下肌群表面肌电检查 采用Viking Quest表面肌电诱发电位仪(美国Nicolet公司)进行表面肌电检查，病人取坐位，使用乙醇棉球擦拭接触部位并涂上耦合剂，将四通道同步电极贴分别放置于双侧颏下肌群(二腹肌、下颌舌骨肌、颏舌骨肌)肌腹处，参考电极位于记录电极2 cm处，另左手腕接地电极；向病人口中注入5 mL温水并嘱其保持在口中，待肌电基线平稳后，嘱病人吞咽，且同步采集表面肌电图，记录颏下肌群表面肌电的吞咽时程及最大振幅，重复3次，取平均值。

1.5.4 不良事件 观察并记录两组治疗过程中不良事件发生情况。

2 结 果

2.1 两组才藤氏吞咽障碍7级分级情况比较 两组治疗后才藤氏吞咽障碍7级评定为5～7级的占比明显大于治疗前(P<0.05)，治疗后两组间才藤氏吞咽障碍7级分级比较差异有统计学意义(P<0.05)，B组治疗后才藤氏吞咽障碍7级评定为5～7级的占比明显大于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1、表2。

表2 两组才藤氏吞咽障碍7级评定为5～7级情况 单位：例(%)

2.2 两组反复唾液吞咽试验评估结果比较 两组治疗后吞咽次数及喉上抬幅度均明显大于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；B组治疗后吞咽次数及喉上抬幅度均明显大于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组反复唾液吞咽试验评估结果比较(±s)

2.3 两组颏下肌群表面肌电变化情况比较 两组治疗后吞咽时程均明显短于治疗前，两组治疗后最大振幅均明显大于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；B组治疗后吞咽时程明显短于A组，B组治疗后最大振幅明显大于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组颏下肌群表面肌电变化情况比较(±s)

2.4 两组不良事件发生情况 治疗期间，A组有1例出现咽后壁黏膜充血，总不良事件发生率为2.08%(1/48)；B组有1例出现咽后壁黏膜充血，1例出现艾灸部位皮肤红斑，2例出现艾灸部位水疱，总不良事件发生率为8.16%(4/49)。两组治疗期间总不良事件发生率比较差异无统计学意义(校正χ2=0.801，P=0.371)。

3 讨 论

假性球麻痹吞咽障碍是临床上常见的脑卒中严重并发症，可导致病人出现营养不良、吸入性肺炎甚或窒息等，严重影响病人康复及生活质量[10]。有研究显示，在常规摄食、吞咽功能训练的基础上，给予脑梗死后吞咽困难病人冰刺激治疗，可有效促进吞咽功能改善，但疗效并不十分理想[11]。随着中医理论研究的不断深入，中医疗法如中药、针刺、艾灸等已广泛应用于临床治疗中，且取得较好的临床疗效[12]。本研究将艾灸与冰刺激联合应用于假性球麻痹吞咽障碍病人中，观察其疗效，为临床提供更加行之有效的治疗方案。

本研究结果发现，B组治疗后才藤氏吞咽障碍7级评定为5～7级的占比明显大于治疗前及A组(P<0.05)，B组治疗后吞咽次数及喉上抬幅度均明显大于治疗前及A组(P<0.05)，提示常规康复训练及冰刺激的基础上，给予假性球麻痹吞咽障碍病人艾灸治疗，可明显促进吞咽功能恢复。采用冰棉棒对病人口腔咽部进行反复的机械、压力以及温度刺激，可提高对应区域的神经末梢敏感性，并可促使病人形成吞咽动作条件反射，有利于吞咽功能恢复[13]。中医学中无吞咽障碍命名，根据临床症状将其归为“喉痹”“中风”“喑痱”及“类噎膈”等范畴。中医认为，中风后气血阴阳失调，痰瘀互结而阻滞脉络，则气机不畅、咽喉关窍痹阻而导致吞咽困难[14]。艾灸具有行气活血、消瘀散结、温通经络及调和阴阳的功用。本研究艾灸所选廉泉穴、天突穴是任脉与阴维脉的交会穴，取其治疗舌咽部疾患能够调节阴经之气而达到通利关窍的功效[15]；风池穴属足少阳胆经，灸此穴位具有疏通气血及通利关窍的功效；翳风穴属手少阳三焦经穴，具有聪耳通窍、调节三焦气机的功效[16]。温灸雀啄此四穴，可激发咽喉部经气，并疏通舌咽部经脉，固护阴液，调理舌本，且可引导阴气上承、促阳化阴，进而可达到通利咽喉的功效[17]。冰刺激可使阴精引导阳气下潜，并可促阴精化阳[18]，加以艾灸，不仅可调利咽部经气、疏通十二经气，并可使气血通畅、神机复原，且二者冷热相济，促使阴阳相调[19]。艾灸与冰刺激联合，其反复冷热交替刺激可促进神经元突触再生及轴突侧支发芽，进而加快神经修复及脑损伤邻近组织功能代偿，有利于吞咽神经环路重建，从而改善吞咽困难等症状，此外，可增加局部肌肉组织血液循环以及灵活性、敏感性，恢复吞咽功能。本研究结果还显示，B组治疗后吞咽时程明显短于治疗前及A组(P<0.05)，B组治疗后最大振幅明显大于治疗前及A组(P<0.05)，提示在常规康复训练及冰刺激的基础上，给予假性球麻痹吞咽障碍病人艾灸治疗，可明显缩短表面肌电图吞咽时程，提高最大振幅。常规吞咽功能训练可促进喉上抬及吞咽肌群收缩，使肌力增强，另采用冰棉棒对颊部、软硬腭、舌体、咽后壁等组织结构进行冰刺激，可提高咽喉部敏感性，并激活与吞咽相关的感受器及神经肌肉，促使其兴奋性提高，则可增强吞咽肌运动[20]。通过对咽喉外局部穴如廉泉、天突、风池及翳风等穴位实施雀啄艾灸热刺激，可使浅部得气，然后渐渐推至深部，从而疏通经络、活血舒筋，有利于强化喉部相关肌群，增强肌力，改善吞咽功能[21]。将艾灸与冰刺激联合应用对口咽及颈部进行反复冷热刺激交替治疗，可明显刺激局部肌肉主动运动，提高对食物的敏感度，并可防止吞咽肌群萎缩，促使肌群敏感性增强，肌力增加，吞咽运动改善，则有利于颏下肌群表面肌电的改善。

此外，本研究结果显示，A组治疗期间总不良事件发生率为2.08%，B组总不良事件发生率为8.16%，两组治疗期间总不良事件发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示中药冷刺激联合艾灸未明显增加不良事件的发生率。

综上所述，对假性球麻痹吞咽障碍病人给予艾灸联合冰刺激治疗，可明显改善临床症状，促进吞咽功能恢复，并可增强颏下肌群肌力，缩短吞咽时程及提高最大振幅，且不良事件未明显增加。