钬激光碎石术治疗上段输尿管结石效果及复发危险因素分析

郭 丹

锦州医科大学附属第三医院泌尿外科（锦州121000）

输尿管结石是一种常见的泌尿系统疾病，会引起患者肾绞痛，引发上尿路梗阻，进而影响患者的肾功能，因此必须给予及时治疗［1］。随着近年生活方式及饮食习惯的改变，我国上段输尿管结石的发病率逐年递增，其治疗也越来越多地受到关注［2-3］。体外冲击波碎石术是临床治疗结石的主要措施，但研究提示采用体外冲击波碎石的效果欠佳，部分结石不能有效排出［4］。输尿管钬激光碎石术是一种微创手术，其碎石效果较好，且具有创伤小、恢复快的优点，已被较多地应用于输尿管结石治疗［5］。本研究对钬激光碎石术治疗上段输尿管结石的效果及其术后复发的影响因素进行了分析，旨在为临床治疗上段输尿管结石提供参考，现报告如下。

对象与方法

1 研究对象 选择2016年1月至2018年10月本院收治的200例上段输尿管结石患者为研究对象。采用随机数表法将200例患者分为观察组（100例）和对照组（100例）。观察组中，男54 例，女46例；年龄为25～76岁，平均（52.14±8.85）岁；病程3～6年，平均（4.24±1.05）年；体质量（BMI）19～29 kg／m2，平均（24.17±4.38）kg／m2。对照组中，男51例，女49例；年龄为23～75岁，平均（53.34±8.04）岁；病程2～6年，平均（4.17±1.01）年；BMI 19～30 kg／m2，平均（24.54±4.61）kg／m2。两组患者上述一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。病例纳入标准:①确诊为上段输尿管结石患者［6］；②年龄≥18岁。排除标准:①心、肝、肾功能严重不全者；②患有老年痴呆、精神疾病者。本研究经医院伦理委员会批准，并征得患者本人同意。

2 治疗方法

2.1 给予对照组常规体外冲击波碎石治疗:患者术前禁饮、禁食2 h。经超声或者尿道造影确定结石位置后，选择仰卧位进行碎石。选用体外冲击波治疗仪，电压设置为13～15 k V，1 min 放电60 次，冲击2000次左右。每次碎石不超过2500次，每隔14 d进行1次碎石，总治疗次数不超过3次。

2.2 给予观察组钬激光碎石术治疗:实施硬膜外麻醉后，患者取截石位。术者在直视下将输尿管镜插入膀胱，于患侧输尿管口插入输尿管导管，在自动液压灌注下沿导管导入输尿管镜，观察结石的形态、位置等，再插入钬激光光纤粉碎结石。参数设定为（1.0～1.2）J／（10～12）Hz。碎石时先用钬激光汽化并切割结石下端，从边缘开始将结石粉碎至3 mm 以下。术后放置F6双J管，再根据患者情况于1～3个月内拔除。

3 观察指标

3.1 两组患者碎石效果。评价标准［7］:①治愈为术后患者输尿管结石全部排出，临床症状消失，复查显示无结石，且尿常规恢复至正常水平。②显效为术后患者输尿管结石大部分排出，临床症状得到明显缓解，复查显示结石变小或粉碎，尿常规有明显改善。③无效为术后患者输尿管结石未排出，临床症状未明显缓解，复查显示结石无明显变化，尿常规也未见明显改善。

3.2 两组患者手术时间、住院时间及排石时间。

3.3 两组患者术后输尿管穿孔、出血、术后发热等并发症的发生率和术后1年内的结石复发率。

4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料采用［例（%）］表示，比较采用χ2检验；结石复发的危险因素采用Logistic多因素分析。P＜0.05代表差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者碎石效果比较 见表1。观察组患者的碎石总有效率显著高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2 两组患者手术时间、住院时间及排石时间比较 见表2。观察组患者手术时间及排石时间明显短于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 两组患者并发症发生率及复发率比较 见表3。观察组患者术后并发症发生率及复发率均显著低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者碎石效果比较［例（%）］

表2 两组患者手术时间、住院时间及排石时间比较（±s）

表2 两组患者手术时间、住院时间及排石时间比较（±s）

组 别 n 手术时间（min） 住院时间（d） 排石时间（d）观察组100 32.44±5.09 5.92±1.82 17.20±2.83对照组 100 40.35±7.12 5.58±1.71 24.36±4.25 t值 — 9.037 1.361 14.022 P 值 —0.000 0.176 0.000

4 钬激光碎石术后结石复发的单因素分析 见表4。结石数量≥3个、油腻饮食习惯、有结石家族史、合并糖尿病、出现尿路感染患者的结石复发率更高，差异有统计学意义（P＜0.05）；性别、年龄、BMI、结石直径对钬激光碎石术后结石复发无显著影响（P＞0.05）。

表3 两组患者术后并发症发生率及复发率比较［例（%）］

表4 钬激光碎石术后结石复发单因素分析

5 钬激光取石术结石复发的多因素分析 见表5。经Logistic多因素分析，结石数量、饮食习惯、结石家族史、糖尿病、尿路感染是钬激光碎石术后结石复发的危险因素（P＜0.05）。

表5 钬激光碎石术结石复发的Logistic多因素分析

讨 论

近年来，随着泌尿外科腔内技术的不断发展，输尿管结石的治疗逐渐由传统的开放手术治疗过渡到体外碎石、微创疗法等。由于体外碎石、微创疗法对患者的伤害小，患者恢复快，且疗效尚好，因此获得了临床医师认可，患者接受度高［8-9］。体外冲击波碎石无需进行侵入性操作即可达到排石效果，因此在临床的应用十分广泛。但既往研究提示，由于上段输尿管结石具有一定的复杂性，体外冲击波碎石在＞1 cm 的上段输尿管结石的治疗中效果欠佳［10］。钬激光碎石术作为一种微创技术，是近年泌尿系结石治疗的常用手段。

钬激光是以钬为介质的固态脉冲激光，其能量可被人体组织吸收并产生切割、消融作用。钬激光碎石术的作用机制是将结石粉碎成小碎粒，经由水流冲击进入膀胱后排出体外［11］。其优点在于不接触、移动结石，对性质不一的各种结石具有良好的穿透力，加之高能脉冲激光在水中的吸收系数也较高，因此适用于组织内含水量高的部位［12-13］。此外，钬激光碎石术具备处理患者输尿管狭窄、输尿管壁粘连、息肉等问题的能力。已有研究证实，钬激光碎石术对患者的氧化应激反应及炎症等有较好的控制作用，从而对减少并发症及碎石复发有积极作用［7］。钬激光碎石术具有诸多优越性，不仅适用于下段输尿管结石，在上段输尿管结石治疗中也可获得较好的碎石效果［14］。本次研究中，采用钬激光碎石术的患者碎石效果优于采用体外冲击波碎石的患者，手术时间、排石时间更短，并发症发生率和复发率也更低。由此可见，与体外冲击波碎石术比较，钬激光碎石术应用于上段输尿管结石的疗效更好，能够减少并发症发生率和复发率，与相关研究结果一致［15-16］。

临床发现，虽然钬激光碎石术可较好地清除上段输尿管结石，但患者术后仍具有一定的结石复发风险［7］。既往研究表明，结石复发与诸多因素有关，包括生理因素、环境因素等［18］。本次研究对采用钬激光碎石术治疗后的患者进行随访，结果发现结石数量≥3个、油腻饮食习惯、有结石家族史、合并糖尿病、出现尿路感染的患者的结石复发率更高，而性别、年龄、BMI、结石直径对术后结石复发则无明显影响。而进一步分析表明，结石数量、饮食习惯、结石家族史、糖尿病、尿路感染是钬激光碎石术后结石复发的危险因素。结石残留是结石复发的常见原因。结石数量较多易造成碎石残留，会加重患者炎症，形成结石中心，进而导致结石复发。钬激光碎石术治疗后结石复发与饮食也有关系。术后患者应注意多饮水，饮食清淡，以帮助结石尽快排出，同时也有助于尿路炎症的控制，从而对抑制复发起到积极作用。结石家族史也是结石复发的危险因素之一。结石一般不具备遗传性，但其形成与个人体质、生活习惯、饮用水及其他相关的外部环境有关。如果一家人在相同的环境中，家庭中有多名成员患上胆结石的情况，多数是由于家庭成员生活和饮食习惯的相似而导致的。因此，若有家族成员结石史，则患者可能因相似的家庭生活、饮食习惯导致结石复发。代谢性因素是结石形成的一大原因［19］。糖尿病患者会出现胰岛素抵抗现象，进而导致肾处理氨出现问题，导致尿液p H 值下降，引起结石复发。尿路感染与结石形成有密切关联，钬激光碎石术后出现尿路感染也会导致患者结石复发。因此，需注意糖尿病控制和尿路感染预防。

综上所述，钬激光碎石术治疗上段输尿管结石的碎石效果较好，并发症发生率、结石复发率较低，且结石数量、饮食习惯、结石家族史、糖尿病、尿路感染是其复发的危险因素，可据此采取相应措施以减少复发。