周艳玲 杨正广 王强 李彩英
肝体积作为评价肝脏大小和储备功能的量化指标,具有重要的临床应用价值[1],肝脏体积的准确测量已成为疾病诊断、治疗方法的选择以及预后评估的一项重要指标[2,3]。此外,肝脏体积也是评价预后的一项重要指标。在慢性肝脏疾病中,肝实质长期受损导致肝脏体积明显变化,较小的肝脏体积被证明是肝硬化患者预后不良的危险因素之一[4,5]。本文采用西门子双源CT测量大样本肝脏体积,统计正常值范围,分析各参数之间相关性,进一步探讨其重要临床价值。
1.1 一般资料 选取河北医科大学第二医院2018年1月到2019年1月因其他原因行上腹部扫描正常志愿者200例,男115例,女85例;年龄20~80岁,平均(53.23±14.49)岁;按年龄分为3组,A组20~40岁34例(25.74%),B组41~60岁108例(45.54%),C组61~80岁58例(20.30%);测量其身高、体重。
1.2 入组与排除标准 入组条件:无胸部及腹部慢性疾病。排除条件:(1)住院查体时物理触诊提示肝、脾大;(2)肝功能异常(ALB<35 g/L,ALT、AST>80 U/L,NR>1.12;(3)血小板减低(<100×109/L);(4)HBsAg和或HCV-Ab阳性;(5)腹部影像学检查提示肝实质密度欠均(CT)、回声不均匀或增强(B超)、脂肪肝、>2 cm肝囊肿及肝血管瘤;(6)恶性肿瘤、全身慢性感染、发热待查病史。
1.3 实验资料 选择5只新鲜猪肝,去除相邻组织,冷藏。模拟人体肝脏位置固定,进行肝脏体积扫描,采用工作站体积测量软件,用鼠标沿肝脏轮廓勾画肝脏范围,重建肝脏三维模型后计算肝体积,利用水代法[6]测量实际肝体积。
1.4 仪器与方法
1.4.1 扫描设备及扫描参数:采用美国GE Lightspeed Pro 16层螺旋CT扫描,对200例患者行上腹部CT增强扫描,120 kV,300 mA,螺距1.375∶1,采用1.25 mm重建。采用单筒高压注射器以3.0 ml/s的速度经肘静脉注入100 ml(300 mgI/ml)非离子对比剂碘海醇注射液,注药结束后平均延时25 s进行动脉期扫描,延时55 s行门脉期扫描。扫描前禁食水6 h,检查前30 min患者静坐训练胸式呼吸,同时口服阴性对比剂(温开水)800 ml。
1.4.2 图像后处理:扫描数据传入AW4.2工作站,进行肝脏体积测量。在肝实质强化最明显的门脉期图像测量肝体积,自肝顶到肝下缘的原始轴位图像进行处理,用点圈法勾勒该层面肝脏轮廓,圈定时注意避开胆囊、下腔静脉、门静脉肝内主要分支、肝裂以及肝圆韧带。设定域值范围100 Hu,然后利用工作站体积计算功能软件得出待测肝脏体积。由两位工作经验丰富CT放射科医师独立进行测量,每位测量者对受试者均测量两次,2次间隔>3 d。测量前标准一致(包括测量窗宽WW=300 Hu,窗位WL=75 Hu),2次测量取其平均值。
1.5 生理参数 体表面积男性(BSA)=0.0057×身高(cm)+0.0121×体重(kg)+0.082,体表面积女性(BSA)=0.0073×身高(cm)+0.0127×体重(kg)-0.210;体重指数(BMI)=10 000×体重(kg)/身高2(cm2)。
2.1 5只猪肝标本MSCT测量肝脏体积与水测法对照 5例猪肝CT测量体积为(1 431.35±255.72)m3,利用水侧法测量体积为(1 328.88±289.78)m3,二者具有较高相关性(r=0.994,P=0.001)。建立回归方程得到校正后全肝体积(LV)=1.127×CT测量肝脏体积-283.87。见表1。
表1 5只猪肝标本MSCT测量肝脏体积与水测法对照 cm3
2.2 200例正常对照组男女不同性别LV、右半肝体积(R-LV)、左半肝体积(L-LV)比较 正常成年人不同性别组间LV、R-LV及L-LV比较差异有统计学意义(P<0.05)。正常成年男性肝脏体积为(1 295.91±303.35)cm3,L-LV和R-LV及其占LV百分比分别为(385.96±116.13)cm3、(909.95±243.88)cm3、(30.01±7.53)%、(70.00±7.53)%;正常成年女性肝脏体积为(1 146.29±291.59)]cm3,L-LV和R-LV及其占LV百分比分别为(353.82±107.00)cm3、(792.46±215.47)cm3、(30.91±5.60)%、(69.09±5.60)%。正常成年男性、女性LV及L-LV和R-LV的95%可信区间分别为(1 239.88~1 351.95)cm3、(364.51~407.42)cm3、(864.90~955.01)cm3、(1 083.40~1 209.18)cm3、(330.74~376.90)cm3、(745.98~838.94)cm3。见表2。
2.3 不同年龄组间LV、R-LV及L-LV比较 正常成年人不同年龄组间LV、R-LV及L-LV≤40岁与>60岁,LV及L-LV和R-LV比较无明显差异(P>0.05),但41~60岁肝脏体积最大,与>60岁肝脏体积、左右叶体积比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3、4。
表2 200例正常对照组男女不同性别LV、R-LV、L-LV比较
2.4 肝脏体积与年龄、体重、身高、体表面积及体块指数之间的关系。
2.4.1 对纳入研究组200例患者进行多层螺旋CT扫描,采用容积软件对肝脏体积进行定量测量,并与临床资料进行相关性分析。见表5。
表3 不同年龄组间LV、R-LV、L-LV比较
表4 3个年龄组间两两比较
表5 200例患者CT扫描肝脏体积与临床资料分析
图1 设定校正后全肝体积Y为变量,分别以年龄、身高、体重、体表面积及体块指数为X变量,进行简单直线回归分析;a:男性,b:女性
肝脏是人体中最重要的腺体和消化器官,肝脏主要分泌产生各种酶和胆汁,帮助人体消化,是人体新陈代谢的枢纽,同时也是人体的解毒器官,其体积大小对人体重要性不言而喻。肝脏体积是诊断疾病,选择具体手术方案及评估预后的重要指标,具有重要应用价值。如今螺旋CT已被广泛应用于临床,国内外文献报道多排螺旋CT测量肝脏体积精确、可重复性强,它是肝脏体积的最常用方法,本课题实施前采用猪肝体积校正结果,与其他研究使用肝移植后结果相比准确性更高,这样采用统一校正后肝脏体积统计分析,减少了结果中的系统误差。近年来,也有一些学者侧重MSCT测量肝脏体积准确性的研究。一些学者认为CT测定肝脏体积存在一定误差,比实际肝脏体积要高出5%~25%[7]。国内李富贵等[4,8,9]用三维重建技术测量的全肝体积与实测体积之间也具有较好的相关性:r=0.969,P<0.01。本组采用MSCT定量测量肝体积并与水测法进行对照,结果显示测量猪肝体积平均高于实际肝脏体积约15%~20%,与文献报道[7-9]相符。
本研究采用16层螺旋CT对大样本正常人肝脏体积定量,正常成年人LV及R-LV、L-LV正常参考值范围分别为:男性1 239.88~1 351.95 cm3、364.51~407.42 cm3、864.90~955.01 cm3,女性1 083.40~1 209.18 cm3、745.98~838.94 cm3、330.74~376.90 cm3。本研究结果显示与国内研究,各叶比例与以往研究结果[4,8,10,11]相似。
本研究对不同性别肝脏体积资料统计学处理,结果显示男性组与女性组LV、R-LV及L-LV存在明显差异,且男性组各体积均高于女性组,原因可能由于:男女不同性别差异是因为女性身材娇小,身体诸脏器体积相应缩小,另外女性脂肪成分相对增多,所以一个较小体积的肝脏就可以满足其代谢的需要。
不同年龄<40岁及>60岁的年龄之间LV、R-LV及L-LV无明显差异,而41~60岁年龄组与61~80岁年龄组之间有差异,存在统计学意义(P<0.05),考虑到成人肝脏到一定年龄体积大小变化不大,而>60岁,各脏器功能减退,肝脏出现萎缩。在诊断肝硬化和肝脏移植中应考虑年龄因素,肝体积与年龄相关的生理性改变。
如果刨除性别因素,只考虑体表面积(身高体重)多数研究表明,身高和肝脏体积有一定相关性,少数人也将身高因素引入方程中[12,13],本研究将两者进行回归方程分析,结果显示身高和肝脏体积之间有直线关系,但相关性不大(P男=0.045;P女=0.044)。
本研究把体表面积做为肝脏体积评估的重要相关因素,体表面积的计算公式应用广泛,与肝脏体积在回归分析中得出具有相关性。对于体型比较均匀的正常人,体表面积可以通过体重计算,因此只需通过体重即可准确评估肝脏体积,所以说体重是评估公式中重要参数。
肝脏体积在临床中应用较为广泛,近几年来,肝脏移植技术日益成熟,其肝脏供体体积测量对临床的重要性得到广泛重视。尽管如此,CT测量肝脏体积仍有一定误差存在,即使使用增强扫描亦如此,原因包括:(1)脏器与周围组织有一定界限,但影像学上难以截然划分;(2)与检测者经验和技术水平有关;(3)CT本身与软件处理有关;(4)呼吸运动也对测量结果存在一定影响。尽管存在上述不足,目前CT仍不失为最佳测量肝脏体积的方法之一。
综上所述,多层螺旋CT肝脏体积测量作为一种临床上广泛应用和认可的影像学手段,其重复性好和结果的稳定可靠具有重要临床应用价值。