丹参川芎嗪注射液联合盐酸戊乙奎醚及序贯性血液净化治疗重度急性有机磷中毒所致心肌损伤患者的疗效分析

魏岩松，赵童

(1.焦作市中站区人民医院，河南 焦作 454191；2.焦作市人民医院，河南 焦作 454150)

流行病学调查显示，急性有机磷农药中毒(AOPP)患病人数呈日益增加趋势，若治疗不及时或处理不当，可加重心肌损伤，增加心律失常、微循环障碍的可能性，严重者可迅速死亡[1]。现阶段临床治疗重度AOPP所致心肌损伤仍以抗胆碱能药物、肟类复能剂等为主，虽能缓解临床症状，但多数患者整体疗效不太理想，且部分重症患者可引发全身炎症反应，诱发多器官功能障碍综合征(MODS)。因此积极探索一种高效治疗方案对延长重症AOPP所致心肌损伤患者生命周期具有重要作用。本研究选取58 例重度AOPP所致心肌损伤患者，经分组对比，探究丹参川芎嗪注射液联合盐酸戊乙奎醚及序贯性血液净化治疗对心肌酶谱、症状改善的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月—2019年4月收治的重度AOPP所致心肌损伤患者58 例，按治疗方案不同分为对照组和观察组，每组29 例。对照组男17 例，女12 例，年龄(38.75±5.49) 岁，中毒时间(1.96±0.12)h；观察组男16例，女13例，年龄(39.07±4.98) 岁，中毒时间(2.01±0.16) h。两组年龄、中毒时间、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：均符合《急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识(2016)》[2]中AOPP诊断标准；均为重度；均为口服中毒；存在急性心功能衰竭表现，不同程度的心源性肺水肿或心源性休克；心电图有ST-T改变、频繁早搏、Q-T间期延长、传导障碍、心脏骤停或室颤等异常表现；胆碱酯酶(ChE)活性<30.0%；肌酸激酶同工酶(CK-MB)>25 IU/L，且门冬氨酸转氨酶(AST)>40 IU/L；伴有心悸、胸闷等症状；家属知情并签署同意书。排除标准：既往有丹参川芎嗪注射液、盐酸戊乙奎醚等药物过敏史者；合并肝肾等重要脏器器质性病变者；妊娠期或哺乳期女性；自身免疫系统或内分泌系统疾病者；合并认知障碍、痴呆或精神行为异常者。

1.3 方法

两组均接受洗胃、导泻、维持水电解质和酸碱平衡、保肝、补液、氯磷定、营养支持等基础治疗，呼吸困难者，接受机械通气治疗。对照组用盐酸戊乙奎醚(成都力思特制药股份有限公司，国药准字：H20051948，规格为1 mL∶1 mg)及序贯性血液净化治疗。盐酸戊乙奎醚1～2 mg肌内注射，每6至12 小时注射1次；序贯性血液净化治疗应用灌流器(丽珠医用生物材料有限公司，型号：HA230)，每天3 h，连续使用3 d，并使用低分子肝素钠抗凝。后分离灌流器，继续实施连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗，应用碳酸盐置换液配方(南京军区总医院)，置换液流量为3 000 mL/h，加用低分子肝素钠抗凝，每天定期更换灌流器及滤器。观察组在对照组治疗基础上，静脉滴注丹参川芎嗪注射液(吉林四长制药有限公司，国药准字H22026448，规格为每支5 mL)10 mL+5%葡萄糖溶液250 mL，每日1 次。两组均连续治疗1 周。

1.4 观察指标

对比两组昏迷时间、ChE复活时间、机械通气时间及住院时间，对比两组治疗前、治疗1周后血清CK-MB、B型钠尿肽(BNP)，AST，肌钙蛋白(cTnⅠ)水平。空腹取4 mL外周静脉血，2 500 r/min离心12 min，分离取血清，置于-80 ℃冰箱内保存，待检。以免疫荧光测定法检测血清BNP水平；以全自动生化分析仪(型号：AU5800)检测cTnⅠ，CK-MB，AST水平，试剂盒购自上海钰博生物科技有限公司，仪器购自美国贝克曼库尔特有限公司，严格按照仪器与试剂盒说明书操作。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组症状改善及住院时间比较

观察组昏迷时间、ChE复活时间、机械通气时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

2.2 两组心肌酶谱和B型尿钠肽比较

两组治疗前血清CK-MB，BNP，AST，cTnⅠ水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1周后观察组血清CK-MB，BNP，AST，cTnⅠ水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表1 两组症状改善及住院时间比较

表2 两组心肌酶谱和BNP比较

3 讨 论

资料显示，有机磷农药中毒损害心肌细胞是造成重度AOPP猝死的主要原因。重度AOPP所致心肌损伤发生机制在于：有机磷直接损害心肌细胞，释放大量心肌酶，导致钙离子通道异常，心肌收缩力下降，房室传导阻滞，从而进一步增加心肌细胞间质充血、脂肪变性及坏死发生的可能性[3]。既往临床治疗重度AOPP多以阿托品为主，但其反复使用可加快心率，提高心肌耗氧量，增加缺氧性损伤发生率。序贯性血液净化作为临床处理急危重症的常用方法，能清除机体内毒素，减轻中毒所致机体全身炎症反应，保持水电解质、酸碱平衡，预防肺水肿发生；盐酸戊乙奎醚具有良好的血脑屏障通透性，能选择性作用于胆碱M受体，抑制中枢胆碱能效应，减轻中毒症状[4]。但仅单纯应用盐酸戊乙奎醚联合序贯性血液净化治疗重度AOPP所致心肌损伤，整体效果不太乐观，需与其他药物联合应用，以缩短症状改善时间，改善心肌酶谱水平。丹参川芎嗪注射液主要由丹参、盐酸川芎嗪组成，其中丹参能活血祛瘀，具有扩张外周血管、抑制血液凝固作用，同时还能减轻缺血再灌注损伤，缓解缺氧缺血状态，调节微循环，防止血小板聚集，降低血栓发生率，且还具有抗感染、抑制纤维化及减轻动脉粥样硬化作用；川芎嗪能抑制内皮素分泌，舒张血管，减小血管阻力，避免血管内皮细胞损伤，缓解心脏负荷，且还能减少低血栓素水平，清除氧自由基[5]。二者联合能发挥良好的协同作用，降低血液黏稠度，拮抗血小板聚集，促进冠状动脉扩张，加快红细胞流速，降低心肌梗死发生率。本研究针对重度AOPP所致心肌损伤患者实施丹参川芎嗪注射液联合盐酸戊乙奎醚及序贯性血液净化治疗，结果显示，观察组昏迷时间、ChE复活时间、机械通气时间及住院时间较对照组短(P<0.05)。提示三者联合能显著缩短症状改善时间，加快康复进程。

研究发现，机体中毒时一般处于缺氧状态，随病情迁延可演变为细胞内酸中毒，加剧溶酶体不稳定性，释放大量水解酶[6]。且有学者指出，CK-MB，AST，cTnⅠ等心肌损伤标志物水平在AOPP患者中呈高表达状态，利于指导临床评估病情程度、选择治疗手段[7]。BNP能促进血管扩张，减轻交感神经压力，改善心肌细胞，在诊断有机磷中毒后心肌损伤中具有一定价值，利于全面评估病情[8]。本研究数据表明，观察组治疗1周后血清CK-MB，BNP，AST，cTnⅠ水平较对照组低(P<0.05)。可见丹参川芎嗪注射液联合盐酸戊乙奎醚及序贯性血液净化治疗重度AOPP所致心肌损伤，能显著降低血清BNP水平，调节心肌酶谱水平。