佘靖教授经方治疗心律失常经验

孔金莉 刘红旭 佘靖

摘要 总结佘靖老师治疗心律失常的临床经验。复习文献、跟师侍诊、总结归纳佘靖老师的临证经验。佘靖老师治疗心律失常重视八纲及脏腑辨证，临证分“三虚三实”;治疗擅用经方，谨守病机;用药精到，灵活加减。佘靖老师治疗心律失常具有独到的学术思想、治疗经验及用药特点。

关键词 心律失常;心悸;经方;辨证论治;中医药治疗; @ 佘靖

Abstract To summarize the clinical experience of Teacher SHE Jing in treating arrhythmia.The author reviewed the literature， following up with teachers with visual diagnosis， and summarizing the clinical experience of Teacher SHE Jing.Teacher SHE Jing attached great importance to the 8 principles and syndrome differentiation of zang-fu viscera for the treatment of arrhythmia， and divided the syndromes into “3 deficiency and 3 excess”; SHE Jing was good at using classical prescriptions and was good at using classical prescriptions， and the pathogenesis， using the essence of medicine and modifying it flexibly according to the patients′ symptoms.Teacher SHE Jing had unique academic thoughts， treatment experience and medication characteristics in the treatment of arrhythmia.

Keywords Arrhythmia; Palpitation; Clinical prescriptions; Syndrome differentiation and Medication characteristics; Traditional Chinese medicine treatment; @ SHE Jing

佘靖，首都医科大学附属北京中医医院心内科主任医师、世界中医药学会联合会创会主席、北京中医药大学研究生导师。从事中医内科临床工作40年，对中医药治疗心血管疾病、脾胃病、糖尿病等疾病颇有心得，疗效显著。我有幸随佘老临诊，现将其治疗心律失常的经验整理如下。

1 佘老论心律失常

1.1 定义及临床表现 心律失常是指心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度与激动次序等的异常。临床表现多样，轻者可无症状或有心悸、胸闷、胸痛、憋气、头晕、乏力等，严重者甚至出现晕厥、猝死[1]。心律失常见于各种器质性心脏病、植物神经功能紊乱、电解质紊乱、内分泌失调、药物作用，甚至基本健康者也可出现[2]。心律失常属中医“心悸”“惊悸”“怔忡”等范畴，本文就“心悸”进行论述。

1.2 心悸的历史沿革 心悸是指患者自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证。《黄帝内经》中虽无心悸病名，但已有对心悸症状的记载：如“心掣”“心下鼓”“心如悬”“心澹澹大动”“心惕惕如人将捕之”等;《伤寒杂病论》中首提心悸之病名，有“心悸”“心动悸”“心中悸”“心下悸”的记载;《扁鹊心书》将“怔忡”作为一个独立的内科杂病进行论述;《三因极一病证方论》首次明确指出“惊悸与忪悸，二证不同”;《濟生方》中，严用和将“忪悸”改为“怔忡”。明清时期，思辨的主流将心悸病分为“惊悸”“怔忡”两部分;后因2者病因病机相似，轻重程度有别，“惊悸”日久不愈可转为重证“怔忡”，故可视为同一疾病过程的2个不同阶段，因此现代中医将其统称为“心悸”。

1.3 佘老对心悸病因病机的认识 佘老认为，心悸的病因主要有以下几个方面：1）体虚劳倦：禀赋不足，素质虚弱，致肾气虚衰;或久病伤正，耗损心之气阴;或劳倦太过伤脾，气血生化乏源。气血阴阳亏乏，致心神失养，发为心悸。2）七情内伤：情志不遂，肝郁气滞，气滞血瘀，瘀阻心脉，心神不宁则发为心悸;或肝气郁结，气郁日久，化火扰心，致心神不宁，发为心悸;忧思伤脾，脾不运化，内生痰湿，痰浊扰心，心神不宁，不能自主而发为心悸;大恐伤肾，恐则精却，阴虚于下，火逆于上，动撼心神亦可发为心悸。3）药食不当：嗜食醇酒厚味、煎炸炙煿，蕴热化火生痰，痰火上扰，心神不宁，发为心悸;或因药物过量或毒性较剧，耗伤心气，损伤心阴，心神失养，发为心悸。

心悸病位虽在心，但与肝、脾、肾三脏密切相关。其病机主要有虚实两方面，虚者为脏腑（主要为心、脾、肾三脏）气血阴阳之亏虚，致心失所养，发为心悸;实者多归结为痰、瘀、火，脏腑功能失调，产生痰浊、瘀血、火邪等病理产物，邪扰心神，以致心神不宁，发为心悸。虚实之间可相互夹杂或转化，虚证可因虚致实，而实证日久也可见病久体虚，伤及正气。

2 佘老辨治经验

2.1 重视脏腑及八纲辨证 佘老认为，心律失常尤应重视从脏腑辨证施治，本病虽病本于心，但人体某一局部的病变往往与全身的阴阳、脏腑、气血的盛衰有关。故在临证中不仅要着眼于心的气血阴阳之病变，还应明辨其他脏腑之证，并考虑其与心的关系，和对本病的影响。例如，某患者如有心悸胸闷，且伴有腹胀便溏、食欲不振、少气懒言等症，当辨病为心悸，责之于心、脾两脏，虽病本于心，但脾虚亦可累及于心;脾为后天之本，主统血，又与心为母子关系，脾虚失运，子病及母，气血生化乏源，无以奉养心神，则可损及心而致心悸，故临床论治时不仅要考虑到心之一脏，亦应治疗脾虚。

佘老临证始终将八纲辨证贯穿于四诊之中，并强调虚实是辨别邪正盛衰之纲领，如《素问·调经论》言：“百病之生，皆有虚实”[3]。佘老根据多年临床经验，总结出心悸辨证的“三虚三实”，即认为心悸虚在心脾肾，实属痰瘀火，治疗当标本兼顾，做到驱邪而不伤正，扶正而不助邪。心主血脉，心有推动血液循环运行的功能，而这一功能的实现有赖于心阳的推动作用;而肾为一身阳气之根，故肾阳虚衰势必影响心阳;《素问·五脏别论篇》云：“胃者，水谷之海，六府之大源也……以养五藏气”，“脾主为胃行其津液者也”[3]。故后世医家把脾称为后天之本，脾虚则心血亏虚，又有“脾主统血”之说，可统摄、控制血行脉内而不溢出脉外。所以，若心脾肾三脏亏虚，则可出现气血生化乏源，脉道空虚，鼓动无力，心失所养，发为心悸。气、血、津液源于脾胃化生的水谷精微，生理状态下可维持人体生命活动和脏腑功能正常运行;病理状态下，则可形成痰湿、痰饮、瘀血、火邪等病理产物，成为新的致病因素，导致疾病发生发展。《证论汇补》载“痰迷于心，为心痛惊悸怔忡恍惚”;张景岳认为“水既内停，心自不安，故为悸也”;《素问·痹论》云“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”;朱震亨言“大率惊悸属痰与火，怔忡属血虚有火”[4]……痰瘀火上扰于心，致心神不宁，发为心悸。

2.2 擅用经方，谨守病机 佘老认为，心悸的临床辨证多见以下6型：气阴两虚、心肾阳虚、心脾两虚、肝郁化火、瘀阻心脉、痰阻心脉。1）气阴两虚型：症见心悸气短，乏力倦怠，盗汗口干，失眠多梦，舌淡红，苔薄或有剥脱，脉细促或结代，治宜益气养阴，宁心安神，多用生脉散合炙甘草汤加减（生晒参，麦冬，五味子，炙甘草，桂枝，生姜，麦冬，生地黄，麻仁，阿胶，大枣等）;2）心肾阳虚型：症见心悸怔忡，气短自汗，神疲乏力，形寒肢冷，肢体水肿，小便不利，舌质淡胖，苔白滑，脉沉缓或结代，治宜益气养心，温肾助阳，多用桂甘龙牡汤合参附汤加减（桂枝，甘草，龙骨，牡蛎，太子参，炮附子，肉苁蓉等）;3）心脾两虚型：症见心悸怔忡，失眠多梦，神倦乏力，面色萎黄，食欲不振，腹胀便溏，舌质淡嫩，脉细弱或结代，治宜补益心脾，养心安神，多用归脾汤加减（太子参，白术，黄芪，当归，炙甘草，五味子，远志，炒酸枣仁，大枣，茯神，甘松等）;4）肝郁化火型：症见心悸不宁，急躁易怒，头晕胀痛，面红目赤，口苦咽干，舌红，苔薄黄，脉弦数或结代，治宜清肝泻火，宁心安神，多用丹栀逍遥散合生脉散加减（柴胡，太子参，麦冬，五味子，牡丹皮，栀子，当归，白芍，茯苓，白术，玫瑰花，甘松等）;5）瘀阻心脉型：症见心悸不安，心痛时作，痛如针刺，唇甲发绀，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩或结代，治宜活血化瘀，通络安神，多用桃仁红花煎加减（桃仁，红花，当归，赤芍，香附，延胡索，川芎，丹参，生地黄，娑罗子等）;6）痰阻心脉型：症见心悸不安，胸闷不舒，体胖多痰，身体困重，舌苔白腻，脉滑或结代，治宜通阳散结，祛痰宽胸，多用瓜蒌薤白半夏汤合二陈汤加减（栝蒌实，薤白，半夏，陈皮，茯苓，甘草，娑罗子，桂枝等）。

2.3 用药精到，灵活加减 佘老临证选方以经方或经方配伍为基础，用药精准，变化灵活，加减化裁恰到好处，且有其独特经验用药。关于补气药，佘老多选用参类，且根据患者寒热不同，所用参类亦不相同，如红参益气复脉，大补元气，多用于气虚较甚、阳虚明显之人;生晒参药性不及红参，可大补元气，养心安神;太子参气阴双补，性平力薄，适用于气阴不足之轻症、热不盛者及小儿患者;西洋参性凉，多用于气阴两伤而热较盛之人;党参可益肺脾之气，但作用缓和、药力薄弱，多用于轻症与慢性疾病[5-8]。关于温阳药，佘老常用续断、补骨脂、淫羊藿、肉苁蓉、菟丝子温肾阳;高良姜、干姜、吴茱萸温脾阳;桂枝、薤白通心阳。关于疏肝理气药，佘老常用玫瑰花、郁金、合欢花、柴胡、娑罗子。关于活血化瘀药，佘老擅用丹参、赤芍、桃仁、三七粉、川芎，兼有血虚者可用当归，兼有血热者可用牡丹皮，兼有水饮者可用水红花子。关于化痰药，佘老擅用二陳、三子（苏子、白芥子、莱菔子）、瓜蒌、石菖蒲、竹茹。营卫不和者，佘老常用桂枝、白芍、甘草来调和营卫，并根据患者营卫的强弱调整桂、芍的剂量。若早搏频发，可配甘松稳定心率，现代研究发现，甘松对异位心律有类奎尼丁作用，且可改善心肌交感神经重构[9-10]。

3 验案举隅

某，女，47岁，2017年2月14日初诊。主诉：心悸间作17年，加重2年余。现病史：患者17年前无明显诱因出现心悸，未予特殊重视，后患者心悸间断发作。2年前（2015年9月10日）患者自觉心悸发作次数较前增多，程度较前加重，持续时间较前延长，伴乏力、气短，剧烈活动后偶有胸前区隐痛，于北京石景山医院就诊，查Holter示：窦性心律，室性早搏总数17 671次，频繁三联律，部分ST-T改变;查超声心动图未见明显异常，未行冠脉CTA检查。予酒石酸美托洛尔片25 mg，口服，2次/d;盐酸普罗帕酮片150 mg口服，3次/d;症状未见明显缓解。后（2016年6月22日）患者于协和医院复查Holter示：窦性心律，室早总数6 313次，部分ST-T改变，嘱其继服西药。5日前（2017年2月9日）患者于协和医院查Holter示：窦性心律，频发室性早搏，早搏总数22 776次。并建议患者行心脏射频消融术，患者拒绝手术，为寻求中医诊疗，来我院就诊。症见：心悸、气短，自汗出，乏力，口干，手足心热，易情绪激动，小便调，大便黏腻不成形。舌红，苔薄白，边有齿痕，脉细、结。辨病为心悸，辨证为气阴两虚证，病机属心之气阴两虚，致心失所养，发为心悸。治以益气养阴，宁心安神，予生脉散合炙甘草汤加减：炙甘草15 g、太子参15 g、麦冬15 g、五味子10 g、桂枝6 g、生地黄20 g、麻子仁12 g、阿胶珠15 g、丹参15 g、鸡血藤15 g、香附10 g、北沙参15 g、地骨皮15 g、女贞子15 g、茯神15 g、远志15 g、甘松12 g、炒白术15 g。7剂，水煎服，每日1剂，2次/d。继予服用西药酒石酸美托洛尔片25 mg，2次/d，普罗帕酮片150 mg，3次/d。

2017年2月21日二诊：服上方后，近1周患者心悸偶有发作，手足心热改善，眠差，大便不成形，日行1～2次，余症同前。舌红边有齿痕，苔薄白，左脉细，右脉弦，结脉。守上方，远志加量至30 g以增强安神之效，继服7剂。西药如常。

2017年2月28日三诊：服上方后，近1周心悸发作1次，偶有手足心热。大便不成形，日行1～2次，余症及舌脉同前。守上方，加生黄芪20 g补气，加白芍10 g，桂枝加量至10 g，调和营卫，继服14剂。西药如常。

守方调理至2017年4月25日：治疗已2月余，复诊诉近期偶有心悸，口苦，情绪易激动，自汗，纳可，眠安，二便调，舌淡暗边有齿痕，苔薄白，脉弦结。原处方去香附、白芍，加柴胡10 g、黄芩10 g清泻肝火，浮小麦30 g固表止汗，继服14剂，西药如常。

守方调理至2017年9月19日：近期患者无心悸及其他明显不适，复查Holter（2017年9月7日）示：窦性心律，室性早搏总数408次，部分ST-T改变，平均心率66次/min。纳眠可，二便调，舌淡胖，苔薄黄，脉沉细，偶有结脉。守上方，建议将西药盐酸普罗帕酮片减至50 mg，3次/d，酒石酸美托洛尔片减至12.5 mg，2次/d。

繼服药方至2017年12月12日：患者病情平稳，未诉明显不适，复查Holter（2017年11月29日）示：窦性心律，室性早搏总数12次，部分ST-T改变，平均心率59次/min。守上方，建议停用盐酸普罗帕酮片，酒石酸美托洛尔片减至6.25 mg，2次/d。继服药方至2018年2月13日，患者病情平稳，未诉明显不适，继服中药，建议停用所有西药。继服中药汤剂至2018年2月27日，患者病情平稳，未诉明显不适，复查Holter示：窦性心律，室性早搏总数489次，部分ST-T改变，平均心率66次/min。

2018年5月8日电话随访，患者诉近2月余未服用中药及西药治疗，病情平稳，无心悸及其他明显不适。

4 按语

患者系中年女性，起病缓，病程长，以“心悸、气短，自汗、乏力，口干、手足心热”为主要表现。根据患者初次就诊症状，辨病为心悸，辨证为气阴两虚证，选方以经方炙甘草汤合生脉散加减。方中以太子参、炒白术、炙甘草健脾益气;以麦门冬、北沙参、生地黄、地骨皮、女贞子养阴清热;以柴胡、香附疏肝解郁;以阿胶、丹参、鸡血藤养血通络;茯神、远志、甘松宁心安神;兼之桂枝温阳通脉、五味子收敛气阴。全方共奏益气养阴、宁心安神之效，药证一体，取效明显。佘老稳抓患者主要病机，辨证论治，针对用药，标本同治，取效甚佳。

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（2019-10-13收稿 责任编辑：芮莉莉）